Ответы по математике 4 класс учебник 1 часть истомина: ГДЗ Математика 4 класс Истомина

Содержание

ГДЗ по Математике 1 класс Истомина Гармония

Это пятое издание автора Истоминой Н.Б. Решебник довольно новый, 2011 года, поэтому не должен содержать никаких ошибок, а также он дополнен новыми пояснениями и сносками. Для родителей ГДЗ по математике за 1 класс Истоминой станут надёжным другом и верным помощником при подготовке детей к школьным занятиям. Сборники ответов объясняют взрослым, как правильно подавать информацию первокласснику, на что нужно сделать больший упор. Ведь ответы здесь построены гармонично рекомендованным школьным нормативам. Каждое упражнение разобрано по полочкам, поэтому, если школьник не всё усвоил на уроке, вы сможете ему объяснить всю информацию дома.

Чтобы правильно решать домашнее задание из учебника по математике и быть уверенными в хороших отметках, не забудьте воспользоваться этим сборником готовых ответов. Ведь сейчас для вас самое главное, заложить у ребёнка прочную базу знаний, на которой в будущем он сможет выстроить все свои полученные знания и успешно ими пользоваться.

Математика будет совсем не сложной, если вы с самого начала подберете вашему ребёнку правильную литературу и научитесь корректно и эффективно её использовать.

ГДЗ к рабочей тетради по математике за 1 класс Истомина Н.Б. можно посмотреть здесь.

ГДЗ к контрольным работам по математике за 1 класс Истомина Н.Б. можно посмотреть здесь.

ГДЗ к итоговой проверочной работе за 1 класс Истомина можно посмотреть здесь.

ГДЗ решебник по математике 4 класс

Подготовка к ЕГЭ по математике Статьи Опубликовано: 05. 10.2017 Подготовка к ЕГЭ по МАТЕМАТИКЕ. 1 часть. Эффективный курс подготовки. Вы находитесь на сайте www.ege-ok.ru — Подготовка к ЕГЭ по математике. Меня зовут Инна Владимировна
Куда поступить с обществознанием, русским и математикой
Статьи Опубликовано: 06.10.2017 Сдача ЕГЭ. Куда поступать? Обществознание считается одним из самых популярных предметов, которые выпускники сдают на ЕГЭ. Ввиду высокого рейтинга дисциплины Рособрнадзор Сайт Майер Елены — ЕГЭ по математике
Планируется проведение двух отдельных экзаменов – базового и профильного. Кому сдавать базовый ЕГЭ по математике? Базовый ЕГЭ организуется для выпускников, изучающих математику для общего развития ГДЗ решебник по математике 4 класс Извините, тут пока ничего нет ((( Решебник по математике 4 класс (Истомина Н. Б.) – не просто возможность быстро выполнить домашнее задание для учащегося, но и способ разобраться в труднорешаемых задачах.
ГДЗ по математике 1 класс Самсонова самостоятельные работы
Решебник по математике за 1 класс автора Самсоновой Л.Ю. 2012 года издания. Данное пособие предлагает готовые решения на разнообразные упражнения, направленные на активизацию всего учебного процесса. Здесь Для этой работы нужна математика Слотов: 956 Рулеток: 7 Лицензия: Pragmatic Play, Microgaming, ELK, Yggdrasil, Habanero, Amatic, Isoftbet, Netent, Rival, Igrosoft, Quickspin. Игры: Автоматы, Покер, Рулетки. Всего 963 Отдача: 98% Бонус
Веселые задачи по математике 2 класс
Во время занятий для того, чтобы немного переключить внимание школьников, но при этом не уйти от предмета, можно давать шутливые задачи на сообразительность. Буду пополнять коллекцию таких задач. Дополнительная
Функция экспонента в Excel
Одной из самых известных показательных функций в математике является экспонента. Она представляет собой число Эйлера, возведенное в указанную степень. В Экселе существует отдельный оператор, позволяющий ЕГЭ по математике 2018 ЕГЭ по математике, наравне с русским языком , – обязательный экзамен для сдачи выпускниками 11-х классов. По статистике он самый сложный. Мы предлагаем ознакомиться с общей информацией об экзамене и
Секреты эффективной и быстрой подготовки ко второй части ОГЭ по математике.
Уважаемые девятиклассники, настоящие или будущие! Часто от вас приходится слышать следующие вопросы. Легко ли подготовиться к заданиям второй части ОГЭ по математике? Сколько для этого понадобится

Математика. 4 класс. Мои учебные достижения. ФГОС. Ответы — Учебник 2021 — 2022 год

Авторы: Истомина Наталия Борисовна, Горина Ольга Петровна, Редько Зоя Борисовна

Издательство: Ассоциация 21 век

Математика. 4 класс. Мои учебные достижения. ФГОС

В тетради представлен новый вариант проверочных (контрольных) работ по математике для 4 класса. Внесённые в задания изменения акцентируют внимание не только на предметных, но и на метапредметных умениях. Содержание и последовательность контрольных работ согласованы с тематическим планированием по математике в 4 классе. По просьбе учителей все проверочные (контрольные) работы выполняются учениками в Тетради с печатной основой. К каждой контрольной работе указаны цели проверки. Успехи и достижения первоклассников фиксируются в этой же Тетради.

На этой странице вы можете бесплатно скачать правильные ответы к новому сборнику для 1 полугодия и 2 полугодия обучения в школе. Новый сборник — решебник предназначен для учащихся, учителей школы и родителей, которые хотят помочь своим детям освоить предмет на хорошую оценку! Надеемся, что новые задания из сборника ГДЗ подойдут для следующего 2023 — 2024 учебного года. Полную версию учебника с ответами можно бесплатно скачать в формате ВОРД или PDF и потом распечатать на принтере, а так же читать онлайн. Также здесь можно скачать и распечатать ответы для родителей на домашнее задание, примеры, решения, страница, вопросы, пояснения и объяснения к онлайн заданиям из нового учебника.

Купить этот сборник недорого наложенным платежом за наличный или безналичный расчет с доставкой можно в Интернет-магазине или просто нажать кнопку КУПИТЬ

Официальный сайт. 2021 — 2022 учебный год. Открытый банк заданий. Полная версия. КДР. РДР. Тренажер. ВПР. ФИПИ ШКОЛЕ. ФГОС. ОРКСЭ. МЦКО. ФИОКО. ОГЭ. ЕГЭ. ГИА. Школа России. Школа 21 век. ГДЗ. Решебник. Перспектива. КРС. Школа 2100. Таблица. Планета знаний. Страница. Россия. Беларусь. Казахстан. РБ

Вид поставки: Электронная книга. Лицензия. Полная версия издательства с картинками

Способ доставки: электронная доставка, наложенный платеж

Язык книги: Русский

Варианты формата книги: Word, PDF, TXT, EPUB, FB2, PDF, MOBI, DOC, RTF, DJVU, LRF

Категория: Учебная, методическая литература и словари | Книги для школы | Математика | Математика. 4 класс

 

СКАЧАТЬ ОТВЕТЫ  |  КУПИТЬ  |   ЧИТАТЬ ОНЛАЙН  |  ОТЗЫВЫ  |   ОБСУДИТЬ

 

учебники, ГДЗ, учебные пособия, справочная литература

Математика 4 класс: учебники, ГДЗ, учебные пособия, справочная литература учебникиГДЗтесты и ГИАсправочникидля учителя
  • В мире занимательной математики. 4 класс. Дементьева Л.С. 2011
  • Занимательная математика, Смекай, отгадывай, считай, 1-4 класс, Удодова Н.И., 2015
  • История математики в школе, 4-6 класс, Глейзер Г.И., 1981
  • Как научить вашего ребёнка быстро считать, 1-4 класс, Практикум для детей 7-11 лет, Есенина С.А., 2015
  • Как научить Вашего ребёнка решать задачи, 1-6 класс, Шклярова Т.В.
  • Математика и конструирование, 4 класс, Волкова С.И., 2013
  • Математика и конструирование, 4 класс, Волкова С.И., 2014
  • Математика, 1-4 класс, В схемах и таблицах, Марченко И.С., 2011
  • Математика, 1-4 класс, В схемах и таблицах, Марченко И.С., 2011
  • Математика, 4 клас, 1 семестр, Володарська М.О., 2015
  • Математика, 4 клас, 2 семестр, Володарська М.О., 2015
  • Математика, 4 класс, 1 полугодие, Гейдман Б.П., Мишарина И.Э., Зверева Е.А., 2010
  • Математика, 4 класс, 2 полугодие, Гейдман Б.П., Мишарина И.Э., Зверева Е.А., 2010
  • Математика, 4 класс, Богданович М.
    В., Лишенко Г.П., 2015
  • Математика, 4 класс, Второе полугодие, Гейдман Б.П., Мишарина И.Э., Зверева Е.А., 2010
  • Математика, 4 класс, Первое полугодие, Гейдман Б.П., Мишарина И.Э., Зверева Е.А., 2010
  • Математика, 4 класс, Примерное тематическое планирование, Башмаков М.И., Нефедова М.Г.
  • Математика, 4 класс, учебник для общеобразовательных учреждений. В 2 частях Часть 2, Моро М.И., Бантова М.А., Бельтюкова Г.В., 2013
  • Математика, 4 класс, учебник для организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в 3 частях, часть 1, Демидова Т.Е., Козлова С.А., Тонких А.П., 2015
  • Математика, 4 класс, учебник для организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в 3 частях, часть 2, Демидова Т.Е., Козлова С.А., Тонких А.П., 2015
  • Математика, 4 класс, учебник для организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в 3 частях, часть 3, Демидова Т.Е., Козлова С.А., Тонких А.П., 2015
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Аргинская И. И., Ивановская Е.И., Кормишина С.Н., 2012
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Башмаков М.И., Нефедова М.Г., 2009
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Демидова Т.Е., Козлова С.А., Тонких А.П., 2013
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Дорофеев Г.В., Миракова Т.Н., Бука Т.Б., 2015
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Моро М.И., Бантова М.А., Бельтюкова Г.В., 2015
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Муравьёва Г., Урбан М., 2014
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Петерсон Л.Г., 2008
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Петерсон Л.Г., 2013
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Петерсон Л.Г., 2015
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Петерсон Л.Г., 2015
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Чеботаревская Т.М., Николаева В.В., 2014
  • Математика, 4 класс, Часть 1, Чекин А.Л., 2012
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Аргинская И.И., Ивановская Е.И., Кормишина С.Н., 2012
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Башмаков М.И., Нефедова М. Г., 2009
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Демидова Т.Е., Козлова С.А., Тонких А.П., 2013
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Дорофеев Г.В., Миракова Т.Н., Бука Т.Б., 2015
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Истомина Н.Б., 2015
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Моро М.И., Бантова М.А., Бельтюкова Г.В., 2015
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Муравьёва Г., Урбан М., 2014
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Петерсон Л.Г., 2008
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Петерсон Л.Г., 2013
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Петерсон Л.Г., 2013
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Петерсон Л.Г., 2015
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Чеботаревская Т.М., Николаева В.В., 2014
  • Математика, 4 класс, Часть 2, Чекин А.Л., 2012
  • Математика, 4 класс, Часть 3, Демидова Т.Е., Козлова С.А., Тонких А.П., 2013
  • Математика, 4 класс, Часть 3, Петерсон Л.Г., 2008
  • Математика, 4 класс, Часть 3, Петерсон Л. Г., 2013
  • Математика, В схемах и таблицах, 1-4 класс, Марченко И.С., 2011
  • Математика, Подготовка к ИКР, 4 класс, Методическое пособие, Умнова М.С., 2016
  • Математика, Рабочие программы, 1-4 класс, Моро В.Г., Волкова С.И., Степанова С.В., 2014
  • Математика, Устные вычисления, 1-4 класс, Методическое пособие, Рудницкая В.Н., Юдачёва Т.В., 2014
  • Математика, учебное пособие для 4-го класса учреждений общего, среднего образования с русским языком обучения, в 2 частях, часть 1, Муравьёва Г.Л., Урбан М.А., 2013
  • Математика, учебное пособие для 4-го класса учреждений общего, среднего образования с русским языком обучения, в 2 частях, часть 2, Муравьёва Г.Л., Урбан М.А., 2013
  • Математика. 4 класс. Учебник. 1 часть. Моро М.И., Бантова М.А., 2011
  • Математика. 4 класс. Учебник. 2 часть. Моро М.И., Бантова М.А. 2011
  • Математические диктанты, 1-4 класс, Остапенко, 2008
  • Математический клуб Кенгуру, Выпуск 12, 3-8 классы, Жарковская Н. А., Рисс Е.А., 2005
  • Полный курс математики, Все типы заданий, Все виды задач, 4 класс, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2009
  • Правила по математике в таблицах и схемах, 1-4 класс
  • Решаем уравнения, 2-5 класс, Ефимова А.В., Гринштейн М.Р., 2008
  • Решаем уравнения, 2-5 классы, Ефимoва A.В., Гринштейн М.Р., 2008
  • Устный счет (1 — 5 классы), Сычева Г.Н., 2010
  • Устный счет, 1-5 классы, Сычева Г.Н., 2010
  • Учимся решать задачи, 4 класс, Белошистая А., 2011
  • Школьникам о математике и математиках. 4-8 класс. Лиман М.М. 1981
  • Все домашние работы по математике и информатике, 4 класс, Ерин В.К., Крапивницкий Е.В., 2014, к учебнику по математике и информатике за 4 класс, Демидова Т.Е., Горячев А.В.
  • Все домашние работы по математике, 4 класс, Зак С.М., 2013, к учебнику по математике за 4 класс, Петерсон Л.Г.
  • Все домашние работы по математике, 4 класс, Кононов С.А., 2015, к учебнику по математике за 4 класс, Моро М. И., Вантова М.А., Бельтюкова Г.В., 2014
  • ГДЗ по математике для 4 класса 2012 к «Учебник. Математика. 4 класс. В 3-х частях, Петерсон Л.Г., 2010»
  • ГДЗ по математике для 4 класса 2013 к «Математика. 4 класс. Учебник для общеобразовательных учреждений. В 2 частях, Моро, Бантова, Бельтюкова, 2012»
  • ГДЗ по математике, 4 класс, 2012, к учебнику по математике за 4 класс, Рудницкая В.Н.
  • ГДЗ по математике, 4 класс, 2012, к учебнику по математике за 4 класс, Рудницкая В.Н., Юдачева Т.В.
  • ГДЗ по математике, 4 класс, 2012, к учебнику по математике за 4 класс, Рудницкая, Юдачева
  • ГДЗ по математике, 4 класс, Бантова М.А., Моро М.И., 2012, к учебному пособию: математика 4 класс, Моро М. И., Бантова М. А., Бельтюкова Г. В., Степанова С. В., Волкова С. И., 2011, Часть 2
  • ГДЗ по математике, 4 класс, Моро М.И., Бантова М.А., 2012, к учебному пособию: математика 4 класс Моро М. И., Бантова М. А., Бельтюкова Г. В., Степанова С. В. , Волкова С. И., 2011, Часть 1
  • 2500 задач по математике с ответами ко всем задачам, 1-4 класс, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2010
  • 2500 задач по математике, 1-4 класс, Узорова О.В., Нефёдова Е.А., 2011
  • 2500 задач по математике, с ответами ко всем задачам, 1-4 классы, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2012
  • 3000 примеров по математике, 3-4 класс, Внетабличное умножение и деление, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2003
  • 3000 примеров по математике, 4 класс, Сложение и вычитание в пределах 1000, Контрольные и проверочные работы, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2003
  • 3000 примеров по математике, 4 класс, Сложение и вычитание в пределах 1000, Узорова О.В., Нефёдова Е.А., 2003
  • 3000 примеров по математике, Контрольные и проверочные работы, 3-4 классы, Узорова, Нефедова, 2003
  • 30000 примеров по математике, 4 класс, Узорова О.В., Нефёдова Е.А., 2003
  • 50 шагов к успеху, Математика, 4 класс, Рабочая тетрадь, Кормишина С. Н., 2016
  • 500 задач по математике, 4 класс, Кузнецова М.И., 2011
  • 5000 заданий по математике, 4 класс, Николаева Л.П., Иванова И.В., 2013
  • 5000 примеров по математике, 4 класс, Задания для повторения и закрепления, Кузнецова М.И., 2013
  • Большой задачник по математике, 4 класс, Узорова О.В., Нефёдова Е.А., 2013
  • Большой задачник по математике, 4 класс, Узорова О.В., Нефёдова Е.А., 2013
  • Величины, Тренажер по математике, 2-4 класс, Мишакина Т.Л., 2011
  • ВПР 2015, Математика, 4 класс, Варианты 11-12
  • ВПР 2015, Математика, 4 класс, Варианты 3-4
  • ВПР 2015, Математика, 4 класс, Варианты 9-10
  • ВПР 2015, Математика, 4 класс, Образец, Вариант 1
  • ВПР 2015, Математика, 4 класс, Описание проверочной работы
  • ВПР 2015, Математика, 4 класс, Проверочная работа
  • ВПР 2015, Математика, 4 класс, Система оценивания проверочной работы
  • ВПР 2016, Математика, 4 класс, Варианты 21-44, Критерии оценивания
  • ВПР 2016, Математика, 4 класс, Описание проверочной работы
  • ВПР 2016, Математика, 4 класс, Проверочная работа, Варианты 22, 24, 26, 28, 29, 31
  • ВПР 2016, Математика, 4 класс, Проверочная работа, Варианты 22, 24, 29, 31
  • ВПР 2016, Математика, 4 класс, Проверочная работа, Образец
  • ВПР 2017, Математика, 4 класс, Описание проверочной работы
  • ВПР 2017, Математика, 4 класс, Проверочная работа, Образец
  • Все виды задач по математике, 1-4 класс, Белошистая А. , 2012
  • Всероссийская проверочная работа, Математика, 4 класс, 25 вариантов, Типовые задания, Вольфсон Г.И., Высоцкий И.Р., 2017
  • Готовимся к всероссийской проверочной работе, Математика, Рабочая тетрадь, 4 класс, Рыдзе О.А., Краснянская К.А., 2016
  • Дидактические материалы по математике для 4 класса. Самостоятельные и контрольные работы. Чесноков А.С., Нешков К.И. 1979
  • Дидактический материал к учебнику «Математика», 4-й класс, Демидова Т.Е., Козлова С.А., Тонких А.П., Гераськин В.Н., Рубин А.Г., Самойлова Е.А., 2014
  • Дидактический материал, Козлова С.А., Гераськин В.Н., Рубин А.Г., Самойлова Е.А., к учебнику «Математика», 4-й класс, авторов Демидовой Т.Е., Козловой С.А., Тонких А.П., 2014
  • ДПА 2016, Математика, 4 клас, Збірник орієнтовних завдань для укладання контрольних робіт, Корчевська О.П., Гнатківська О.М., Хребтова Н.Р.
  • ДПА 2016, Математика, 4 клас, Контрольнi работи
  • ДПА, Математика, 4 клас, Збірник завдань для підготовки до підсумкових контрольних робіт, Шевченко К. М., Назаренко А.А., Діптан Н.В., 2016
  • Думай, считай, решай, 4 класс, Математическим тренажер, Михед Е.Н., 2012
  • Задачи повышенной трудности в курсе матемтатики 4-5 классов. Кострикина Н.П. 1986
  • Зачётные работы по математике, 4 класс, Часть 1, Гусева Е.В., Курникова Е.В., Останина Е.А., 2016
  • Зачётные работы по математике, 4 класс, Часть 2, Гусева Е.В., Курникова Е.В., Останина Е.А., 2016
  • Збірник підсумкових контрольних робіт з математики, 4 клас, Оляницька Л.В., 2015
  • Итоговые тесты по математике, 4 класс, Узорова О.В., Нефёдова Е.А., 2011
  • КИМ. Математика. 4 класс. Ситникова Т.Н. 2012
  • Контрольные и проверочные работы по математике, 4 класс, Нефедова Е.А., Узорова О.В., 2010
  • Контрольные и проверочные работы по математике, 4 класс, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2010
  • Контрольные работы по математике, 1-4 класс, Истомина Н.Б., 2011
  • Контрольные работы по математике, 1-4 класс, Истомина Н. Б., 2011
  • Контрольные работы по математике, 4 класс, Рудницкая В.Н., 2011
  • Контрольные работы по математике, 4 класс, Рудницкая, 2011
  • Контрольные работы по математике, 4 класс, Часть 1, Рудницкая В.Н., 2014
  • Контрольные работы по математике, 4 класс, Часть 2, Рудницкая В.Н., 2014
  • Летние задания по математике для повторения и закрепления учебного материала, 4 класс, Узорова О.В., Нефёдова Е.А., 2007
  • Математика и информатика, 4 класс, Тесты и контрольные работы, Козлова С.А., Рубин А.Г., 2013
  • Математика на каникулах, 4 класс, Беденко М.В., 2011
  • Математика, 1-4 класс, Большая книга примеров и заданий по всем темам курса начальной школы, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2010
  • Математика, 1-4 класс, Большая книга примеров и заданий по всем темам курса начальной школы, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2010
  • Математика, 1-4 класс, Большая книга примеров и заданий по всем темам курса начальной школы, Узорова О. В., Нефедова Е.А., 2011
  • Математика, 1-4 класс, Все виды задач, Белошистая А.В., 2012
  • Математика, 1-4 класс, Контрольные и проверочные работы, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2013
  • Математика, 1-4 класс, Контрольные и самостоятельные работы
  • Математика, 1-4 класс, Контрольные работы, Волкова С.И., 2014
  • Математика, 1-4 класс, Контрольные работы, Волкова С.И., 2014
  • Математика, 1-4 класс, Учимся решать уравнения, Тренировочная тетрадь, Лысенко Ф.Ф., Кулабухов С.Ю., 2012
  • Математика, 1-4 классы, Итоговые тесты, Рудченко Л.И., 2013
  • Математика, 3-4 класс, Величины, Рабочая тетрадь, Кочурова Е.Э., 2014
  • Математика, 3-4 класс, Рабочая тетрадь, Задачи на доли, Нефедова М.Г., 2014
  • Математика, 3-4 класс, Решение задач, Геометрические фигуры, Рабочая тетрадь, Рыдзе О.А.
  • Математика, 4 класс, 200 заданий для подготовки к Всероссийской проверочной работе, Рыдзе О.А., 2017
  • Математика, 4 класс, Готовимся к всероссийским итоговым проверочным работам, Лободина Н. В., 2016
  • Математика, 4 класс, Задачи с образцами решений, Межуева Ю.В., 2015
  • Математика, 4 класс, Задачи с образцами решений, Межуева Ю.В., 2015
  • Математика, 4 класс, Итоговая аттестация, Буряк М.В., Шейкина С.А., 2016
  • Математика, 4 класс, Итоговая работа за курс начальной школы, Лысенко Ф.Ф., Кулабухов С.Ю., 2013
  • Математика, 4 класс, Итоговые тесты, Мишакина Т.Л., Новикова С.Н., 2013
  • Математика, 4 класс, Итоговые тесты, Мишакина Т.Л., Новикова С.Н., 2013
  • Математика, 4 класс, Контрольные измерительные материалы, Рудницкая В.Н., 2014
  • Математика, 4 класс, Краевая диагностическая работа, 2012
  • Математика, 4 класс, Полный курс, Все типы заданий, все виды задач, тестов, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2009
  • Математика, 4 класс, Проверочные и тестовые работы, Волкова И.С.
  • Математика, 4 класс, Проверочные работы, Волкова С.И., 2014
  • Математика, 4 класс, Промежуточные и итоговые работы, Иляшенко Л. А., 2016
  • Математика, 4 класс, Рабочая тетрадь №1, Рудницкая В.Н., Юдачёва Т.В., 2013
  • Математика, 4 класс, Стандартизированные материалы для итоговой аттестации, Варианты 1,2, 2013
  • Математика, 4 класс, Тематический контроль, Голубь В.Т.
  • Математика, 4 класс, Тетрадь для закрепления знаний, Канашевич Т.Н., 2013
  • Математика, 4 класс, тетрадь для контрольных работ для учащихся общеобразовательных организаций, Рудницкая В.Н., Юдачёва Т.В., 2014
  • Математика, 4 класс, тетрадь для контрольных работ для учащихся общеобразовательных организаций, Рудницкая В.Н., Юдачёва Т.В., 2014
  • Математика, 4 класс, Устные упражнения, Волкова С.И., 2014
  • Математика, 4 класс, Учимся решать задачи, Белошистая А.В., 2011
  • Математика, 4 класса, Итоговое тестирование, Узорова О.В., Нефедова Е.А.
  • Математика, величины, рабочая тетрадь для проверки знаний, 3-4 классы, Кочурова Е.Э., 2014
  • Математика, Итоговая аттестация за курс начальной школы, Тестовые тренировочные задания, 1-4 класс, Васильева О. Е., 2012
  • Математика, Итоговая аттестация, 1-4 класс, Тестовые тренировочные задания, Васильева О.Е., 2012
  • Математика, Итоговое тестирование, 1-4 класс, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2011
  • Математика, Итоговое тестирование, 1-4 класс, Узорова, Нефедова, 2011
  • Математика, Контрольные работы, 1-4 класс, Волкова С.И., 2009
  • Математика, Контрольные тренировочные материалы для 4 класса с ответами и комментариями, Рыдзе О.А., Краснянская К.А., 2012
  • Математика, Подготовка к ИКР, 4 класс, Тетрадь-тенажер, Маричева С.А., 2016
  • Математика, Проверочные работы, 4 класс, Волкова С.И., 2011
  • Математика, Проверочные работы, 4 класс, Волкова, 2011
  • Математика, Промежуточные и итоговые работы, 4 класс, Иляшенко Л.А., 2015
  • Математика, рабочая тетрадь к учебнику для 4 класса общеобразовательных учреждений, В 2 частях, Часть 1, Истомина Н.Б., Редько З.Б., 2012
  • Математика, Рабочая тетрадь №1, 4 класс, Кремнева С. Ю., 2010
  • Математика, Рабочая тетрадь №2, 4 класс, Кремнева С.Ю., 2010
  • Математические диктанты, 1-4 класс, Остапенко М.А., 2008
  • Математический тренажёр, 3-4 класс, Жохов В.И., Терехова А.А., 2012
  • Математический тренажёр, 3-4 классы, пособие для учителей и учащихся, Жохов В.И., Терехова А.А., 2012
  • Наглядная геометрия, Тетрадь по математике, 4 класс, Истомина Н.Б., Редько З.Б., 2010
  • Наглядная геометрия, тетрадь по математике, 4-й класс, Истомина Н.Б., Редько З.Б., 2010
  • Нестандартные задачи по математике, 4 класс, Быкова Т.П., 2010
  • Нестандартные задачи по математике, 4 класс, Быкова, 2010
  • НИКО 2015, Математика, 4 класс, Диагностическая работа, Демонстрационный вариант
  • Олимпиады по математике, 1-4 классы, Дробышев Ю.А., 2013
  • Подготовка к ВПР по математике, 4 класс, Лободина Н.В., 2016
  • Подготовка к ВПР, Математика, 4 класс, Методическое пособие, Умнова М. С., 2016
  • Подготовка к ВПР, Математика, 4 класс, Тетрадь для обучающихся, Умнова М.С., 2016
  • Поисковые задачи по математике. 4-5 класс. Крысин А.Я., Руденко В.Н., Садкова В.И., Соколова А.В., Шепетов А.С, Колягин Ю.М. 1979
  • Рабочая тетрадь по математике, Задачи на движение, 3-4 класс, Нефёдова М.Г., 2014
  • Рабочая тетрадь по математике, Задачи на доли, 3-4 класс, Нефёдова М.Г., 2014
  • Рабочая тетрадь по математике, Задачи на производительность, 4 класс, Нефёдова М.Г., 2014
  • Рабочая тетрадь по математике, Задачи на производительность, 4 класс, Нефёдова М.Г., 2014
  • Рабочая тетрадь по математике, Периметр и площадь, 3-4 класс, Нефёдова М.Г., 2014
  • Самостоятельные и контрольные работы по математике, 1-4 класс, Беденко М.В., 2011
  • Самостоятельные работы по математике, 4 класс, Самсонова Л.Ю., 2011
  • Самые коварные задания на контрольных работах по математике, Итоговая аттестация, 4 класс, Узорова О. В., Нефедова Е.А., 2014
  • Сборник заданий для государственной итоговой аттестации по математике, 4 класс, Оноприенко О.В., Пархоменко Н.Е., 2011
  • Сборник текстовых задач по математике, 4 класс, Максимова Т.Н., 2010
  • Сборник тестов по математике, 4 класс, Зинович Л.А., 2010
  • Тестовые и контрольные работы по курсу математика и по курсу математика и информатика, 4 класс, Козлова С.А., Рубин А.Г., 2011
  • Тесты для систематизации знаний по математике, 4 класс, Иванов А.П., 2009
  • Тесты по математике, 4 класс, Рудницкая В.Н., 2011
  • Тесты по математике, 4 класс, Рудницкая, 2011
  • Тесты повышенной трудности по математике, 4 класс, Часть 1, Быкова Т.П., 2015
  • Тесты повышенной трудности по математике, 4 класс, Часть 2, Быкова Т.П., 2015
  • Тренажер по математике, 4 класс, Мишакина Т.Л., 2011
  • Тренажер, Трудные случаи в изучении математики, 3-4 класс, Мишакина Т.Л., Новак Е.Н., Соковрилова М. К., 2011
  • Тренинговая тетрадь по математике, Единицы массы, длины, площади, времени, 3 — 4 классы, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2007
  • Тренинговая тетрадь по математике, Задачи на нахождение числа по доле и доли по числу, 3 — 4 классы, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2007
  • Устный счёт, Рабочая тетрадь, 4 класс, Рудницкая В.Н., 2017
  • Устный счёт, Сборник упражнений, 4 класс, Самсонова Л.Ю., 2015
  • Учимся решать задачи, 4 класс, Тетрадь по математике, Истомина Н.Б., Малыхина В.В., 2004
  • Учусь вычислять, Табличное умножение и деление, Деление с остатком, Рабочая тетрадь по математике, Ивашова О.А., Останина Е.Е., 2007
  • Четвертные контрольные работы по математике, 1-4 класс, Узорова О.В., Нефедова Е.А., 2012
  • Как научить Вашего ребёнка решать задачи 1-6 классы, (пособие для учителей и родителей), Шклярова Т.В.
  • Математика, 4 класс, Методическое пособие, Чекин А.Л., 2007
  • Математика, 4 класс, Поурочные планы
  • Математика, 4 класс, Поурочные планы к учебнику Моро М. И., 2011
  • Математика, 4 класс, Поурочные планы по учебнику Петерсон Л.Г., 2010
  • Математика, 4 класс, Рабочая программа и технологические карты уроков, 1 полугодие, Арнгольд И.В., 2014
  • Математика, 4 класс, Рабочая программа и технологические карты уроков, 2 полугодие, Арнгольд И.В., 2014
  • Математика, 4 класс, Рабочая программа по Моро М.И.
  • Поурочные планы — Математика — Моро М.И., Бантова М.А. — 4 класс
  • Поурочные разработки по математике к учебному комплекту Петерсон Л.Г. 4 класс. Семакина Л.И., Гараева Я.Ш. 2010
  • Поурочные разработки по математике, 4 класс, Афонина А.В., Ипатова Е.Е., 2011
  • Уроки математики, Методические рекомендации к учебнику для 4 класса, Пособие для учителей, Истомина Н.Б., Горина О.П., Редько З.Б., Мендыгалиева А.К., 2014

Перфузионная фиксация в банках мозга: систематический обзор | Acta Neuropathologica Communications

Характеристики включенных исследований

Мы просмотрели 4489 тезисов, 214 полнотекстовых публикаций и выявили 35 исследований, которые соответствовали нашим критериям включения, в которых сообщалось о перфузионной фиксации 558 человеческих мозгов (рис. 1). Причины для полнотекстовых решений об исключении заключались в следующем: люди не изучались (т.е. , уже включена другая статья, в которой использовались те же методы; 47 исследований), в тканях человека перфузионная фиксация не проводилась (например, перфузионная фиксация у животных и иммерсионная фиксация у людей; 42 исследования), а ткань головного мозга не изучалась (например, изучалась только ткань внутреннего уха; 3 исследования).

Рис. 1

Выбор исследования Блок-схема PRISMA

Исследования были разделены на три типа: гистологические, например, для невропатологического исследования, судебно-медицинской экспертизы или для изучения биомолекулярных и морфологических механизмов функционирования и заболеваний головного мозга человека; макроанатомическое исследование, e.грамм. анатомии белого вещества; или хирургическое обучение, т.е. для нейрохирургии (таблица 1). Из статей, посвященных гистологии, было проведено дополнительное различие между исследованиями, посвященными прежде всего кровеносным сосудам (например, Lin et al. [57], Böhm [12], Masawa et al. (1993) [59], Shinkai et al. [81], Feekes et al. [28]), а также исследования, сосредоточенные в первую очередь на паренхиме головного мозга (например, Beach et al. [7], Halliday et al. [35], Welikovitch et al. [99], Donckaster et al. [24]). Нанося на график используемые методы и количество перфузированных мозгов в каждом исследовании, можно изучить качественные тенденции с течением времени, такие как относительное снижение использования подхода in situ для гистологических исследований (рис.2).

Таблица 1 Общие характеристики включенных исследований Рис. 2

Характеристики методов фиксации перфузии головного мозга человека, применявшихся с течением времени. Исследования, которые имели неясные подходы или не сообщали о количестве перфузионно-фиксированного мозга, не показаны на рисунке. Эта диаграмма была подготовлена ​​с использованием R (v. 3.5.1) и пакета ggplot2

Методы перфузионной фиксации для банка мозга

Подход к перфузионной фиксации

Основное различие между появившимися исследованиями заключалось в том, выполняли ли исследователи перфузионную фиксацию во время мозг все еще находился в черепе (т. т. е., перфузия in situ) или удаляли ли они мозг из черепа до проведения перфузионной фиксации (т. е. перфузии ex situ). Для каждого подхода было две основные подкатегории. При подходе in situ доступ к сосудам осуществлялся либо после выполнения хирургических разрезов на шее (или грудной клетке), либо после отделения головы. Для подхода ex situ сосуды были доступны либо во всем мозге, либо в одном изолированном полушарии мозга. В двух исследованиях сообщалось о множественных подходах. Истомин [43] сообщил о методах как для рассечения всего мозга ex situ, так и для диссекции шеи in situ, тогда как Waldvogel et al.[96] сообщили о методах как ex situ для всего мозга, так и ex situ для одного полушария.

Для подходов in situ одной из описанных проблем была трудность перфузии головного мозга в связи с дефицитом мозгового кровообращения и/или травмой головного мозга. Калимо и др. [45] сообщили, что в двух из пяти головных мозгов, которые они пытались зафиксировать с помощью перфузии, при удалении мозга фиксации не наблюдалось; в обоих этих случаях были данные, свидетельствующие о предсмертном дефиците кровообращения в головном мозге. Böhm [12], проводивший процедуру на трупах с травмами головы и головного мозга, сообщил, что повышенное внутричерепное давление в результате смерти головного мозга препятствует церебральной перфузии по всей внутренней сонной артерии. На это указывала посмертная ангиография с остановкой внутричерепной внутренней сонной артерии, которую они назвали «феноменом отсутствия обратного потока». Чтобы смягчить эту проблему, Böhm [12] вскрыл череп и закрыл верхнюю половину мозга перед перфузионной фиксацией.Эта проблема, по-видимому, решается за счет использования подхода ex situ. Например, Шарма и др. [79], которые использовали подход ex situ, сообщили о фиксации перфузии на головном мозге, донорском от 5 человек, у которых перед смертью было повышено внутричерепное напряжение или «накачанный мозг». Они получили адекватные или высококачественные результаты гистологии, когда провели перфузионную фиксацию этих образцов мозга.

Еще одна проблема, связанная с подходом in situ, заключается в том, что сложнее контролировать фиксацию перфузии. Поскольку мозг должен затвердевать во время фиксации, при подходе ex situ можно напрямую контролировать фиксацию, оказывая давление на мозг и отмечая сопротивление.При подходе in situ лучшим методом мониторинга, вероятно, является фиксация глазного яблока, которую Donckaster et al. [24] и Латини и соавт. [53] оба сообщили, что являются подходящим заместителем для внутричерепной фиксации. Однако фиксация глаза не всегда может быть полностью надежной, отчасти из-за анастомоза между наружной сонной и внутренней сонной артерией через глазную артерию. Калимо и др. [45] сообщили, что даже после пережатия наружной сонной артерии частичная фиксация тканей в распределении наружной сонной артерии могла произойти, если не было применено пальцевое давление на внутреннюю надбровную кожу и перфузионная фиксация сохранялась в течение короткого периода времени.Наконец, практический недостаток подхода in situ заключается в том, что он может мешать похоронам и бальзамированию. Например, Истомин [43] отмечал, что необходимо подготовить лицо трупа перед началом перфузионной фиксации, например, закрыть глаза.

О подходе с отделенной головкой in situ сообщалось в 3 исследованиях, все из которых преследовали основную цель хирургического обучения. Одним из соображений в отношении подхода с отделенной головой in situ является уровень позвоночника, на котором должно выполняться отделение головы.Бенет и др. [9] выполнили сепарацию на уровне позвонков С5-С7, чтобы обеспечить достаточную экспозицию шейных сосудов при сохранении шейного отдела спинного мозга.

Для подходов ex situ одной из описанных проблем является механическое повреждение и деформация, возникающие при удалении органа из его обычного положения в черепе. В литературе о животных было обнаружено, что механическая посмертная травма приводит к гистологическим артефактам, таким как темные нейроны [44]. Исследователи описали несколько различных подходов к минимизации травм.Один из подходов состоит в том, чтобы подвешивать мозг в ткани; например, Истомин [43] сообщил об использовании гамака из плотной ткани для удержания мозга на месте. Другой подход заключается в омовении мозга жидкостью; например, Бич и др. [7] помещали мозг в фосфатно-солевой буфер. Бич и др. [7] сообщили, что из этих двух методов раствор в жидкой ванне может привести к меньшему механическому повреждению. Еще одна проблема с подходом ex situ заключается в том, что артерии могут быть легко повреждены при работе с мозгом, что сделает последующую перфузию более сложной или невозможной.Бич и др. [7] сообщили, что когда они удаляли мозг, они перерезали сонные артерии так, чтобы длинные сегменты все еще были прикреплены к виллизиеву кругу.

Что касается подхода ex situ для одного полушария, существуют некоторые особые соображения. В процессе рассечения головного мозга возникает дополнительная механическая травма, вызывающая повреждение нефиксированной мозговой ткани и разрыв артерий, снабжающих кровью контралатеральное полушарие, что требует дополнительных перевязок артерий для предотвращения вытекания раствора для смыва и фиксатора.Кроме того, отсутствие коллатерального кровообращения от контралатерального кровообращения, вероятно, приведет к ухудшению общего качества фиксации по сравнению с доступом ко всему мозгу. В процессе рассечения одного полушария необходимо также отрезать ствол мозга и мозжечок, в результате чего эти участки мозга не будут перфузионно-фиксированы, поскольку они отсоединены от остального мозга, куда перфузируется фиксатор. 95]. В результате этих проблем подход ex situ для одного полушария обычно выполняется только в тех случаях, когда другое полушарие необходимо оставить незафиксированным, чтобы сохранить ткань для биомолекулярных или биохимических исследований.

В совокупности сообщалось о четырех основных подходах к фиксации перфузии головного мозга, каждый из которых имел свои преимущества и недостатки, хотя данных о сравнении между ними очень мало.

Критерии исключения донора мозга для перфузии

Во многих исследованиях перечислены критерии включения ткани мозга в их исследования; однако почти всегда было неясно, были ли эти критерии исключения специфичными для процедуры сохранения перфузионной фиксации, а не для общего включения в исследование.Единственным исключением являются Adickes et al. (1996) [2], при которых тромбоз церебральных сосудов или крупные внутримозговые кровоизлияния были критериями исключения именно для перфузионной фиксации. В этих случаях исследователи использовали иммерсионную фиксацию. Эти критерии исключения имеют биологический смысл, поскольку эти условия, вероятно, мешают кровотоку через цереброваскулярное дерево и, следовательно, препятствуют адекватной фиксации.

Хотя мы не выявили ни одного исследования, в котором конкретно отмечалось бы, что удлиненный посмертный интервал (PMI) был критерием исключения перфузионной фиксации, во многих исследованиях сообщалось о диапазоне PMI ткани головного мозга, используемом в их исследованиях.Допустимый диапазон PMI оказался связанным с целями исследователей. С одной стороны, Latini et al. [53], изучавшие макроскопическую анатомию белого вещества, сообщили, что они переносили PMI до 7 дней, что было самым длинным диапазоном PMI, который мы определили среди включенных исследований. С другой стороны, Kalimo et al. [45], которые изучали ультраструктуру паренхимы головного мозга, использовали метод «немедленной аутопсии», так что их процедура фиксации перфузии начиналась в течение двух минут после смерти, а вся процедура выполнялась в течение примерно 20–30 минут после смерти.Другое исследование ультраструктуры Suzuki et al. [86], также требовались доноры головного мозга с относительно коротким PMI менее 5 часов. Они отметили, что случаи вскрытия через 5 часов показали худшую сохранность цитоплазмы или клеточных органелл, включая вакуолярные изменения и разжижение, которые они приписали аутолизу. Где-то посередине этих крайностей оказалось большинство иммуногистохимических исследований, основанных на световой микроскопии. Например, Бич и др. [7] сообщили, что они достигли «удовлетворительного» окрашивания с PMI до 18 часов, хотя они отметили, что их результаты иммуногистохимии были лучшими для ткани головного мозга менее чем через 12 часов после смерти.В качестве другого примера иммуногистохимии Halliday et al. [35] выполняли перфузионную фиксацию головного мозга с ПМИ до 35 часов.

Таким образом, тромбоз сосудов головного мозга или крупные внутримозговые кровоизлияния были единственными критериями исключения, характерными для перфузионной фиксации. В нескольких исследованиях также было высказано предположение, что предпочтительным является короткий PMI, при этом допустимый диапазон PMI зависит от типа последующего исследования.

Сосуды, доступные для перфузии

Среди исследований, которые мы оценили, было много различных вариантов выбора сосудов, к которым они получали доступ для последующих этапов перфузии, что зависело от общего подхода, который они использовали (таблица 2).Ключевым компромиссом является простота сосудистого доступа и техническое качество перфузии по сравнению со степенью зависимости от неповрежденного коллатерального кровообращения для достижения более отдаленных областей мозга.

Таблица 2 Стратегии сосудистого доступа, описанные во включенных исследованиях

Во всех включенных исследованиях предпринимались попытки перфузии переднего кровообращения головного мозга через распределение сонной артерии в той или иной форме; либо через общую сонную артерию или артерии, внутреннюю сонную артерию или артерии, либо через дугу аорты. Вальдвогель и др. [96] также сообщили о канюляции передней мозговой артерии в их подходе ex situ для одного полушария. Если только одна сторона из двух сонных артерий канюлируется для перфузии, то межполушарное коллатеральное кровообращение, вероятно, обеспечит некоторую фиксацию другого полушария через переднюю соединительную артерию [55]. Однако качество перфузии в этом полушарии будет ограниченным, особенно если передняя соединительная артерия отсутствует или гипоплазирована [78]. При подходе in situ, если внутренняя сонная артерия была канюлирована, несколько исследователей (Таблица 2) также пережимали наружную сонную артерию, чтобы предотвратить сброс перфузата в систему кровообращения наружной сонной артерии, часто с более низким давлением, в отличие от головного мозга.

Чуть более половины (20/32 или 62,5%) включенных исследований сообщали о постоянном канюлировании сосудов заднего отдела циркуляции в той или иной форме; либо позвоночная артерия, либо артерии, базилярная артерия, задняя мозговая артерия или дуга аорты. Остальные исследования либо не фокусировались на областях мозга, снабжаемых задним кровообращением, либо полагались на коллатеральное кровообращение от передней к задней кровеносной системе. Коллатеральное кровообращение через задние соединительные артерии нарушено примерно у одной пятой части людей [102], хотя некоторая степень лептоменингеального коллатерального кровообращения все еще может присутствовать [73].Примечательно, что возможность визуализации задних соединительных артерий напрямую является преимуществом подхода ex situ, поскольку можно визуально оценить вероятный объем коллатерального кровообращения через виллизиев круг и соответствующим образом выбрать сосуды для перфузии (выполнено Insausti et al. [42] и Adickes и др. (1997) [1]).

По очевидным причинам технически проще канюлировать меньшее количество артерий, и это также сокращает временной интервал деградации ткани до начала промывания и фиксации.Канюлирование большего количества артерий также потенциально влияет на качество перфузии в каждой из артерий при использовании системы перфузии с разветвителем трубок для распределения перфузата, как это использовалось в Beach et al. [7]. Это связано с тем, что перфузионный поток будет распределяться по артериям с самым низким давлением, а канюлирование артерии с низким давлением, которая доставляет фиксатор к менее важной области мозга, может привести к ухудшению качества фиксации в более важной области мозга. Наконец, одним из преимуществ подхода ex situ является то, что легче получить доступ к большему количеству кровеносных сосудов на вентральной поверхности головного мозга, не требуя более обширной диссекции шеи для доступа к позвоночной артерии.В относительно большем количестве исследований с использованием подхода ex situ, чем метода диссекции шеи in situ, сообщалось о постоянном канюлировании по крайней мере одной артерии в задней кровеносной системе (таблица 2).

Одно исследование, Sharma et al. [79] сообщили о фиксации перфузии через боковые желудочки с использованием доступа ex situ в дополнение к кровеносным сосудам. Этот метод, вероятно, позволил улучшить фиксацию перивентрикулярных структур головного мозга, таких как гипоталамус. Метод боковой вентрикулярной перфузии также использовался с хорошими результатами, о которых сообщили Toga et al., который использовал подход in situ и не был идентифицирован нашими формальными методами поиска [89]. Это исследование показало, что их внутрижелудочковая система доставки приводит к лучшему и более равномерному качеству сохранения фиксации, чем перфузия фиксаторов через сонные и позвоночные артерии. Они предположили, что это произошло из-за беспорядочного образования сгустков крови во время посмертного интервала.

Торак и др. [90] сообщили об уникальной процедуре в попытке выделить гиппокамп в качестве мишени для перфузионной фиксации.Сначала они перфузировались через внутренние сонные артерии и базилярную артерию. Затем они пережимали среднюю мозговую артерию дистальнее передней хориоидальной артерии и заднюю мозговую артерию дистальнее задних хориоидальных артерий. После этих окклюзий перфузионная фиксация должна была быть более направлена ​​на гиппокамп.

Основной целью сосудистых точек доступа при перфузионной фиксации является обеспечение перфузии больших участков головного мозга с минимальным повреждением тканей. Исследования, в которых удалось успешно канюлировать передний и задний круг кровообращения, скорее всего, позволили бы перфузировать наибольшее количество мозговой ткани.Мы не можем определить, существенно ли отличается качество ткани, выделенной из головного мозга с помощью различных протоколов доступа к перфузии.

Использовался промывочный раствор

Чуть более половины (20/35 или 57%) включенных исследований сообщили об использовании промывного раствора перед перфузионной фиксацией (таблица 3). Этот шаг направлен на удаление сгустков, клеток крови и другого внутрисосудистого мусора для улучшения потока фиксатора, хотя это достигается за счет увеличения сложности процедуры и более длительной задержки перед фиксацией.Адикс и др. (1997) [1] не использовали этап «преперфузии» или промывания физиологическим раствором, поскольку это сделало бы процедуру более обременительной для персонала. Донкастер и др. [24] использовали свой промывочный раствор только в случаях с PMI более 12 часов до начала процедуры с целью предотвращения фиксации тромбов. Из исследований, в которых использовалась стадия отмывки, наиболее распространенными основными растворами для отмывания были физиологический раствор или фосфатно-солевой буфер, в то время как в двух исследованиях использовался маннит, а в одном исследовании использовался раствор Рингера.

Таблица 3 Промывочные растворы, использованные во включенных исследованиях

Опубликованные методы перфузионной фиксации для лабораторных животных часто начинают, когда животное находится под наркозом [30]. Этот протокол предотвращает существенное образование предсмертных и посмертных сгустков [36], а это означает, что основной целью промывочного раствора является удаление клеток крови из сосудов. С другой стороны, при посмертной фиксации перфузии головного мозга человека часто наблюдается обилие тромбов, что ограничивает качество перфузии [22].Это означает, что в дополнение к вымыванию клеток этап вымывания часто используется исследователями для уменьшения нагрузки на сгустки путем их вытеснения давлением. Böhm [12] отметил, что этап вымывания удаляет большинство сгустков, которые образовались после смерти, в то время как сгустки, которые образовались до смерти, можно было вымыть только при использовании более высокого перфузионного давления. Примечательно, что цель Böhm [12] состояла в том, чтобы сохранить предсмертных сгустков крови для судебно-медицинских целей, в то время как исследования с использованием перфузионной фиксации для изучения паренхимы головного мозга, как правило, были направлены на удаление сгустков, чтобы улучшить поток перфузата и, как следствие, качество фиксации.

Помимо механического удаления сгустков крови с помощью перфузионного давления, другим подходом является ферментативное разрушение или ингибирование сгустков. В четырех исследованиях к промывному раствору добавляли антикоагулянт гепарин, что может помочь ограничить распространение тромбов (таблица 3). В одном из исследований, Böhm [12], сообщается об эпизодическом использовании декстрана 40, который также обладает антитромботическими свойствами [74].

Два исследования, Halliday et al. [35] и Waldvogel et al. [96] сообщили о добавлении нитрита натрия к промывочному раствору.Нитрит натрия может способствовать расширению кровеносных сосудов и, как было обнаружено, улучшает качество фиксации перфузии у животных [71].

Объем промывочного раствора значительно варьировался от 180 мл до 5 л. В некоторых исследованиях также сообщалось о выполнении этапа отмывания до тех пор, пока венозный отток не очистится от крови, сгустков или мусора.

Одной из потенциальных проблем с использованием промывочного раствора при перфузионной фиксации головного мозга является то, что он может вызвать отек мозга. В исследованиях на животных было показано, что введение слишком большого количества физиологического раствора в головной мозг (т.г., один литр) может вызвать отек [11]. Индуцированный отек может быть связан с осмотической концентрацией промывного раствора. В соответствии с этим Benet et al. [9] обнаружили, что промывание изотоническим солевым раствором, а не водопроводной водой, приводило к уменьшению отека тканей. Гринберг и др. [34] сравнили гиперосмолярный раствор 20% маннита с раствором 0,9% NaCl и обнаружили, что 20% маннит приводит к значительно меньшему отеку мозга. Böhm [12] также использовал гиперосмолярный промывочный раствор (680  мОсм), состоящий из раствора Рингера в 0.2 М фосфатный буфер.

В целом, большинство статей включало стадию промывания, чаще всего с использованием 1–5 л физиологического раствора в качестве основного промывочного раствора. Используемые добавки и описанная точная процедура сильно различались, и между методами проводилось мало сравнений.

Используемый раствор фиксатора

В соответствии с его широким использованием в патологии и гистологии, формальдегид был компонентом фиксатора, используемого почти во всех исследованиях. Единственным исключением было одно состояние в Grinberg et al.[34], в которых использовался только 70% этанол (что не привело к успешной фиксации), и 3 исследования, в которых использовался только глутаровый альдегид (таблица 4). В некоторых исследованиях использовался параформальдегид, представляющий собой полимеризованную форму хранения формальдегида, в то время как в других использовался формалин, представляющий собой форму формальдегида, которая включает метанол для ингибирования полимеризации. 10% формалин состоит из 3,7% формальдегида с примерно 1% или менее метанола [88]. Параформальдегид обычно требует деполимеризации путем нагревания и/или гидроксида натрия перед использованием, таким образом добавляя еще одну стадию настройки, которая усложняет и потенциально продлевает интервал до начала процедуры [47].Добавление метанола в формалин поддерживает деполимеризацию формальдегида и предотвращает его осаждение.

Таблица 4 Фиксирующие растворы, представленные во включенных исследованиях

В двенадцати исследованиях использовали глутаровый альдегид в перфузионном растворе в различных концентрациях в диапазоне от 0,05% в Welikovitch et al. [99] до 2,5% в Shinkai et al. [81] и Suzuki et al. [86]. В целом добавление глутарового альдегида к фиксирующему раствору позволяет улучшить сохранение морфологии ткани для электронной микроскопии [67] за счет снижения иммуногенности антигенов для иммуногистохимии [47].Однако при более низких концентрациях глутарового альдегида, таких как 0,05%, использованные Welikovitch et al. [99], его влияние на антигенность, вероятно, не столь выражено, и, вероятно, он действует в первую очередь для небольшого улучшения морфологии тканей.

Помимо формальдегида и глутарового альдегида, некоторые исследователи использовали другие фиксаторы. Пикриновая кислота, также известная как 2,4,6-тринитрофенол, использовалась Halliday et al. [35] (2%), Insausti et al. [42] (0,02%), Lin et al. [57] (0,2%), а Welikovitch et al.[99] (0,2%). Было обнаружено, что пикриновая кислота улучшает сохранение иммуногенности по сравнению с фиксацией только альдегидом [82], хотя соображения безопасности делают этот фиксатор менее желательным из-за его взрывоопасных свойств.

Паккенберг и др. [70] использовали раствор, состоящий из 9 частей 80% спирта и 1 части 4% формалина, который фиксировал ткань до качества, достаточного для подсчета количества ядрышек в коре, но также приводил к 20% объемной усадке. Это согласуется с обезвоживающим эффектом спиртовых фиксаторов [39].Другие исследования, в которых спирт использовался в фиксирующих растворах, включали Feekes et al. [28], Гринберг и соавт. [34] и Benet et al. [9].

В двух исследованиях сахароза использовалась в качестве компонента фиксирующего раствора для перфузии, Shinkai et al. [81] и Halliday et al. [35]. Добавление сахарозы может помочь оптимизировать осмотическую концентрацию перфузата [13, 98] и/или действовать как криопротектор для предотвращения изменений морфологии ткани из-за повреждения льдом во время срезов с помощью замораживающего микротома.

Донкастер и др. [24] перфузируемый фиксатор Кахаля, состоящий из формалина и бромида аммония. Считается, что добавление бромида аммония облегчает окрашивание нервных клеток серебром [52]. фон Кейзерлингк и др. [93] перфузировали 1% параформальдегидом, 1% глутаровым альдегидом и 1,65% дихроматом калия. Было обнаружено, что добавление дихромата калия способствует фиксации липидов [38], что согласуется с точкой зрения von Keyserlingk et al. [93] на ультраструктуру миелина.

Бенет и др.[9] использовали специальный фиксатор, состоящий из 62,4% этанола, 17% глицерина, 10,2% фенола, 2,3% формальдегида и 8,1% воды, который они сравнили с фиксатором с 10% формальдегидом для использования в хирургическом моделировании. Они пришли к выводу, что специальный фиксатор лучше подходит для хирургического моделирования, отчасти потому, что он вызывает меньшее затвердение и, следовательно, обеспечивает более реалистичную ретракцию ткани.

Гринберг и др. [34] сравнили в своем исследовании четыре различных фиксатора. Они обнаружили, что перфузия 20% формалина и уксусной кислоты, спирта и формальдегида приводила к эффективной фиксации глубоких структур мозга, в то время как 10% формалин не делал этого, а 70% этанол вообще не отверждал. Однако они обнаружили, что фиксатор уксусная кислота-спирт-формальдегид приводит к растворению миелина, а 20% формалин — нет.

Фиксирующий носитель или буфер также могут оказывать важное влияние на сохранение тканей [16]. Наиболее распространенным буфером в исследованиях, которые мы определили, был фосфатный буфер, о котором сообщалось в 19 исследованиях. Фосфатный буфер можно титровать для поддержания примерно нейтрального pH, после чего раствор фиксатора также можно назвать «нейтрально-буферным». Одним из наиболее важных аспектов буфера является молярность, которая считается основным фактором осмотической концентрации раствора фиксатора [14].Хотя по этому поводу есть некоторые разногласия, альдегидные фиксаторы сами по себе обычно не считаются основными факторами осмотической концентрации, поскольку они легко проникают через полупроницаемые клеточные мембраны и, следовательно, не оказывают устойчивой осмотической силы [37]. В результате осмотическая концентрация фиксирующего носителя называется эффективной осмотической концентрацией. Гипертонические растворы фиксаторов могут вызывать сильное сморщивание мозговой ткани и клеток, тогда как гипотонические растворы могут вызывать отек и сопротивление потоку при перфузии [77].

Было бы удобно определить оптимальную осмотическую концентрацию носителя, которая минимизирует осмотические изменения в ткани. Однако Бем [12] указал, что перераспределение жидкости и ионов при гипоксии затрудняет определение этой оптимальной осмотической концентрации в посмертном состоянии, что согласуется с более поздними данными [46, 51]. Чтобы изучить это эмпирически, Böhm [12] использовал фиксирующие растворы с несколькими различными осмолярностями, обнаружив, что слегка гипертонический раствор с общей осмотической концентрацией 500 мОсм и эффективной осмотической концентрацией 300 мОсм приводит к наилучшему качеству фиксации в их исследовании.

В нескольких включенных исследованиях манипулировали температурой фиксирующего раствора перед перфузией. Бич и др. [7] охладили раствор фиксатора до «ледяного холода», в то время как Torack et al. [90] и Insausti et al. [42] охладили раствор фиксатора до 4 °C. Более низкие температуры могут помочь ингибировать метаболизм и тем самым уменьшить деградацию тканей, хотя также сообщалось, что они вызывают сужение сосудов [29]. В одном исследовании Kalimo et al. [45], перфузировали свой фиксатор при повышенной температуре 37 °C, что, как предполагается, способствует расширению сосудов и улучшению перфузионного потока [29].

В совокупности 1–10 л фосфатно-буферного формальдегида были наиболее распространенным перфузируемым фиксирующим раствором. Наиболее важными детерминантами фиксатора являются интересующий анализ и интересующий тип ткани или клетки (например, нейроны или миелин). Выбор фиксирующего буфера является важным способом сбалансировать усадку и отек ткани во время перфузии фиксатора и может повлиять на качество фиксации.

Управление перфузатом и перфузионным давлением

Тремя основными методами управления потоком раствора во время перфузии являются шприцы, гравитация и перфузионные насосы. Во включенных исследованиях сообщалось обо всех трех методах: в 2 исследованиях сообщалось об использовании шприца, в 8 исследованиях сообщалось об использовании силы тяжести и в 4 исследованиях сообщалось об использовании насоса (таблица 4). В большинстве исследований не сообщалось о методе привода. Плюсы шприца в том, что в каждый сосуд легче вводить определенное количество жидкости, а контролировать скорость потока и давление сложнее.

С точки зрения перфузионного контура включенные исследования были открытыми, поскольку в них не описывалось использование метода повторного введения оттока перфузата обратно в сосуды.При подходах in situ перфузат обычно дренируется из внутренних яремных вен после прохождения через каротидную и/или позвоночную системы кровообращения. В подходах ex situ ожидается, что перфузат будет стекать из церебральных вен и/или разорванных сосудов ниже изолированного мозга, например, в контейнер.

Основным недостатком при настройке перфузионного давления является то, что слишком высокое перфузионное давление может привести к более высокому риску разрыва сосуда [76], а слишком низкое перфузионное давление может привести к неполной перфузии, уменьшению удаления сгустков и снижение проникновения фиксатора в ткани [17]. У лабораторных животных исследователи часто предлагают поддерживать перфузионное давление примерно на том же уровне, что и при жизни, что называется физиологическим давлением [25, 30]. В соответствии с этим, Halliday et al. [35] и Coveñas et al. [20] сообщили, что их перфузионное давление было «нормальным средним артериальным давлением». Böhm [12] сохранял свое перфузионное давление более низким, в диапазоне от 25,7 мм рт. ст. (35 см H 2 O) до 47,8 мм рт. это пока человек жив.Однако Латини и соавт. [53] использовали супрафизиологическое давление 1500 мм рт. ст. (200 кПа) для изучения анатомии белого вещества, и им удалось сохранить и препарировать кровеносные сосуды белого вещества субмиллиметрового размера.

Методы с использованием шприцев, гравитационных и перфузионных насосов использовались для управления перфузионным потоком при различных давлениях. Однако не проводилось исследований, в которых бы сравнивались эти альтернативные методы или определялся оптимальный диапазон перфузионного давления для конкретного применения.

Процедуры постфиксации

В контексте перфузионной фиксации «постфиксация» относится к иммерсионной фиксации образца ткани на некоторое время после первоначальной перфузии либо в исходном фиксаторе, либо в новом растворе фиксатора. Процедура постфиксации зависит от того, была ли перфузионная фиксация перфузионной in situ или ex situ (таблица 5). Если на месте, то мозг часто оставляли в черепе на некоторое время, чтобы обеспечить диффузию фиксатора перед удалением.Этот период времени варьировался от 1 часа в McKenzie et al. [64], от 1 до 2 часов в Kalimo et al. [45] и 2  часа у von Keyserlingk et al. [93], до 48 часов у Latini et al. [53].

Таблица 5 Процедуры постфиксации, описанные во включенных исследованиях

Во многих исследованиях сообщалось об разрезе головного мозга перед дополнительной постфиксацией; например, в Nakamura et al. [69], ткань разрезали на корональные блоки толщиной 1–2 см. Перфузионно-фиксированная ткань тверже и, следовательно, ее легче разрезать, чем свежую ткань. Разрезание ткани ускоряет последующий процесс иммерсионной фиксации, поскольку фиксаторы диффундируют на более короткое расстояние, с очевидной проблемой повреждения ткани на границах разреза.

Для постфиксации использовался широкий диапазон временных рамок, от 4 часов в Suzuki et al. [86] и 5–6 ч в Adickes et al. (1997) [1] до 3 недель в de Oliveira et al. [23] и Паккенберг и соавт. [70] и 30 дней в Coveñas et al. [20]. То, как долго исследователи выбирали постфикс, может частично зависеть от их восприятия качества перфузионной фиксации.Одним из основных преимуществ постфиксации является то, что она позволяет выполнять фиксацию даже в областях мозга, где перфузия была минимальной или отсутствовала, например, в результате персистирующих тромбов.

Ключевым компромиссом продолжительности постфиксации является то, что более длительное время приводит к лучшему проникновению фиксатора в более глубокие области мозга или тканевого блока, а также может привести к чрезмерной фиксации и снижению антигенности во внешних областях блока головного мозга (т. е. коры головного мозга) или тканевого блока.В результате существенным недостатком длительного периода постфиксации является то, что иммуногистохимическое окрашивание и количественная оценка приводят к переменным градиентам на срезе ткани. Однако эти градиенты можно свести к минимуму с помощью этапов предварительной обработки, при которых ткань разрезается на более мелкие участки перед постфиксацией. Например, Синкай и др. [81] разрезали ткань на срезы по 2  мм, а Torac et al. [90] разрезали ткань на 5-мм срезы перед постфиксацией.

В большинстве исследований использовался один и тот же фиксатор для перфузионной фиксации и постфиксации.Единственным исключением являются исследования по фиксации глутаральдегида, в которых его обычно не включали в постфиксатив, вероятно, для того, чтобы смягчить дальнейшее маскирование антигена. Другим исключением являются три исследования, в которых готовились образцы тканей для электронной микроскопии, Tanaka et al. [87], Масава и соавт. (1993) [59] и von Keyserlingk et al. [93], которые постфиксировали четырехокисью осмия, фиксатором, стабилизирующим ультраструктуру липидов и клеточных мембран [26].

Таким образом, постфиксация широко используется и позволяет исследователям компенсировать возможность плохого качества перфузии.Сообщалось о широком спектре постфиксационных процедур, длительность которых варьировалась от нескольких часов до нескольких недель.

Методы длительного хранения

Хранение мозга в формальдегиде в течение длительного времени перед использованием является экономичным и удобным способом предотвращения микробной и аутолитической деградации. Это особенно удобно для сохранения макроскопических тканей для хирургического обучения, как это было сделано в Alvernia et al. [3] и Бенет и др. [9]. Однако для целей гистологии было обнаружено, что хранение в формальдегиде со временем приводит к снижению антигенности.Лик и др. [58], которые использовали этот метод хранения, провели количественное исследование нескольких антигенов с течением времени, показав, что качество окрашивания антителами снижалось для некоторых чувствительных антигенов, таких как NeuN и CNPase, при хранении в фиксаторе с течением времени. Точно так же McGeer et al. [62] отметили, что мозг, зафиксированный в формалине в течение длительного периода времени, имел отрицательные результаты окрашивания на изучаемый ими белок HLA-DR.

Альтернативным методом длительного хранения для последующей гистологии является хранение тканей при отрицательных температурах.Однако этот метод требует распределения криопротектора по всей ткани для предотвращения повреждения льдом. В четырех исследованиях сообщалось об использовании этого метода для длительного хранения (таблица 6). Примечательно, что метод криопротектора глицерин-диметилсульфоксид, использованный Insausti et al. [42] было обнаружено, что в ткани головного мозга приматов, отличных от человека, ткани вызывают меньшее сморщивание, чем методы на основе сахарозы [27].

Таблица 6. Стратегии длительного хранения перфузионно-фиксированной мозговой ткани

Подводя итог, можно сказать, что фиксированную мозговую ткань можно хранить в фиксаторе при температуре холодильника около 4 °C, но это, вероятно, со временем приведет к снижению антигенности. Альтернативный подход, который может обеспечить более длительное сохранение антигенности, заключается в добавлении криопротектора к фиксированной ткани головного мозга и хранении ее при температуре морозильной камеры, такой как - 80 °C.

Сравнение перфузионной фиксации с иммерсионной фиксацией

Выбор исследования

По 6 исследованиям, по крайней мере, два рецензента согласились, что в исследовании было проведено явное сравнение между иммерсионной и перфузионной фиксацией. Для одного из этих исследований Adickes et al. (1996) [2], этот результат был оценен как «низкое качество» на основе нашего инструмента оценки риска смещения, поскольку все применимые компоненты риска смещения были оценены либо как «неясно», либо как «нет».Поэтому это исследование было удалено, оставив 5 исследований (таблица 7).

Таблица 7 Описание исследований с явным сравнением перфузионной и иммерсионной фиксации
Методологии и результаты включенных исследований

Adickes et al. (1997) [1] выполнили тип перекрестного исследования, используя иммерсионную и перфузионную фиксацию на каждом полушарии одного и того же аутопсийного мозга. Шарма и др. [79] случайным образом отобрали препараты из ткани головного мозга, которые ранее были зафиксированы иммерсионной или перфузионной фиксацией, а затем провели проспективный анализ их гистологического качества с помощью слепых рецензентов.Обе они считаются оптимальными методологиями, которые считаются эквивалентными рандомизированному исследованию. Остальные 3 исследования не описывали свои методы распределения донорского мозга для различных вмешательств и были классифицированы как нерандомизированные экспериментальные исследования.

Исход, описанный в 4 исследованиях Adickes et al. (1997) [1], Beach et al. [7], Гринберг и соавт. [34], а Шарма и соавт. [79] было непосредственное субъективное качество гистологии после процедуры перфузионной фиксации по сравнению с процедурой иммерсионной фиксации.Поскольку Шарма и др. [79] и Adickes et al. (1997) [1] исследования имели более оптимальную методологию исследования, их результаты имели более высокий вес в процессе классификации при оценке этого исхода. Результат Lyck et al. [58] рассмотрели результаты окрашивания антигеном образцов мозга, хранившихся в фиксаторе в течение длительного времени, которые первоначально были фиксированы перфузией, по сравнению с образцами, изначально фиксированными иммерсией.

В отношении результата немедленного субъективного качества гистологического исследования Adickes et al. (1997) [1] обнаружили такое же или лучшее качество гистологии в перфузионно-фиксированной ткани, Sharma et al.[79] не обнаружили существенной разницы, в то время как Grinberg et al. [34] и Beach et al. [7] обнаружили улучшение качества гистологии в перфузионно-фиксированной ткани, особенно в глубоких отделах головного мозга. Примечательно, что протокол иммерсионной фиксации был выполнен на всем мозге в Grinberg et al. [34] и Шарма и соавт. [79], одно полушарие у Adickes et al. (1997) [1] и блоки толщиной 1 см в Beach et al. [7]. Шарма и др. [79] использовали систему оценки, в которой окрашивание обычного фиксированного мозга было принято в качестве золотого стандарта, который, как мы полагаем, относится к иммерсионно фиксированной ткани мозга.Для Adickes et al. (1997) [1] и Sharma et al. [79], протокол перфузионной фиксации также выполнялся намного быстрее, чем протокол иммерсионной фиксации. В целом, эти результаты можно резюмировать как демонстрирующие одинаковое или превосходящее субъективное качество гистологии в перфузионно-фиксированных образцах за равный или более короткий промежуток времени по сравнению с иммерсионной фиксацией относительно больших объемов мозговой ткани, например всего мозга. , одно полушарие мозга или срезы ткани толщиной 1 см. Когда мы упоминаем время в этом контексте, мы имеем в виду общее время, в течение которого мозговая ткань купается в фиксаторе во время иммерсионной фиксации или постфиксации, прежде чем она будет готова для последующих исследований. Напротив, время, необходимое обученному работнику для выполнения процедуры, почти наверняка будет больше для методов, основанных на перфузии.

Для результатов иммуноокрашивания образцов, хранившихся в фиксаторе в течение длительного времени, Lyck et al. [58] обнаружили лучшую сохранность чувствительных антигенов (например, NeuN и CNPase) в перфузионно-фиксированных образцах по сравнению с иммерсионно-фиксированными образцами.

Оценка риска систематической ошибки

В процессе извлечения данных не менее двух независимых рецензентов оценили включенные исследования по показателям качества JBI (рис.3). В трех исследованиях сообщалось об ослеплении оценщиков качества гистологии, в то время как в двух других исследованиях это не упоминалось. Что касается сбивающего с толку вопроса, Beach et al. [7] и Шарма и соавт. [79] не сообщили о достаточном количестве демографических и клинических данных, которые позволили бы нам определить, была ли мозговая ткань практически такого же качества до процедур. Лик и др. [58] мозговая ткань была получена из разных банков мозга, и PMI также существенно различались между группами перфузионной и иммерсионной фиксации.Лик и др. [58] также использовали различную обработку иммерсионно- и перфузионно-фиксированной ткани, например, хранение мозга при комнатной температуре и перфузионно-фиксированного мозга при 4 °C, что вносило еще один источник путаницы. В целом, с использованием нашего заранее составленного резюме вопросника о риске систематической ошибки, все пять исследований были оценены как «высококачественные».

Рис. 3

Оценка риска систематической ошибки для исследований, сравнивающих перфузию с иммерсионной фиксацией. Мы использовали модифицированную версию опросника Института Джоанны Бриггс (JBI) для нерандомизированных экспериментальных исследований

Классификация доказательств

Для результата субъективного качества гистологии сразу после процедур мы присвоили степень доказательства среднего качества (таблица 8). .Из-за методологии исследования Adickes et al. (1997) [1] и Sharma et al. [79], уровень доказательств начинался с высокого качества. Причиной понижения этого показателя до умеренного была неточность, которая проявлялась в двух формах. Во-первых, размеры выборки были относительно небольшими, особенно у Adickes et al. (1997) [1] и Beach et al. [7], в которых использовалось только по 4 мозга. Во-вторых, в то время как эксперты, такие как невропатологи, оценивали оценки качества гистологии, эти оценки являются полуколичественными. Будущая работа, которая идентифицирует и количественно определяет особенности, присутствующие в каждом из гистологических изображений, позволит более точно протестировать различия в качестве фиксации между различными методами.

Таблица 8. Сводка результатов для двух результатов сравнения перфузионной фиксации и иммерсионной фиксации, выявленных в нашем обзоре между перфузионной фиксацией и иммерсионной фиксацией находится во времени, необходимом для постфиксации. Таким образом, перфузионную фиксацию можно рассматривать как сдвиг по кривой время фиксации-качество фиксации, при котором наблюдается улучшение качества гистологии после заданной продолжительности иммерсионной фиксации или постфиксации.Эта сила этого сдвига будет варьироваться в зависимости от качества фиксации перфузии. В крайнем случае идеальной фиксации перфузии постфиксация может не понадобиться, но качество ткани головного мозга человека часто ухудшается к тому времени, когда она достигает банка мозга, например, из-за длительного PMI, который обычно препятствует идеальной фиксации перфузии.

Что касается результатов долгосрочного качества иммунного окрашивания тканей головного мозга, изначально фиксированных перфузионной или иммерсионной фиксацией и хранящихся в фиксаторе, в одном исследовании Lyck et al.[58] обнаружили менее долгосрочное ухудшение качества антигенного окрашивания для чувствительных антигенов в перфузионно-фиксированной ткани. Мы присвоили этому результату степень доказательств очень низкого качества на основе имеющихся доказательств (таблица 8) из-за серьезных опасений по поводу неточности из-за небольшого размера выборки ( n  = 5 мозгов с фиксированной перфузией), а также из-за серьезных опасений по поводу путаницы из-за гетерогенная обработка тканей.

Неофициальные сравнения иммерсионной и перфузионной фиксации

Исследования, в которых не проводилось формального сравнения между иммерсионной и перфузионной фиксацией или которые были оценены как имеющие низкокачественный дизайн исследования в отношении этого сравнения, часто отмечали различия между этими двумя методами фиксации .Адикс и др. (1996) [2] отметили, что качество гистологии было «отличным» в ткани, фиксированной перфузией, и было лучше, чем ткань, фиксированная en bloc посредством иммерсии. Калимо и др. [45] сообщили, что перфузионная фиксация приводит к сохранению более высокого качества на клеточном и тканевом уровне, чем иммерсионная фиксация, особенно в глубоких отделах мозга. Инсаусти и др. [42] сообщили, что перфузионная фиксация приводит к более быстрой и однородной фиксации. Фон Кейзерлингк и др. [93] отметили, что перфузионная фиксация имела более «удовлетворительное» ультраструктурное сохранение миелина в предварительных исследованиях по сравнению с погружением мозга в 5% формальдегид. Торак и др. [90] сообщили, что удалось идентифицировать дофаминергические волокна в гиппокампе с помощью метода их перфузионной фиксации, подобно наблюдениям в исследованиях на грызунах, но ранее не идентифицированных в иммерсионно-фиксированных тканях. Эти неформальные сравнения поддерживают использование перфузионной фиксации для наиболее полной фиксации мозговой ткани, хотя цель и задачи исследования должны оцениваться индивидуально при определении метода фиксации.

Сравнение с другими обзорами

Насколько нам известно, ранее не проводилось систематического обзора, посвященного теме фиксации перфузии в тканях головного мозга человека.Ранее был проведен систематический обзор методов перфузии для хирургического обучения [8]; однако он не был сосредоточен на фиксации перфузии и, в частности, на качестве гистологии. В одном описательном обзоре опыта одного учреждения с банками мозга отмечается, что перфузионная фиксация является оптимальным методом, но требует много времени и что разумной альтернативой является иммерсионная фиксация блоков толщиной 1 см при 4 °C [6]. Ответ Adickes et al. (1997) [1] Миллера [66] указали на проблемы с фиксацией перфузии, включая искусственную периваскулярную бледность при окрашивании миелина, затруднение перфузии при наличии ишемических инфарктов или геморрагических тканей и потенциально повышенное воздействие паров формалина.В другом описательном обзоре, не относящемся конкретно к тканям головного мозга, отмечается, что в литературе содержатся противоречивые данные о том, приводит ли перфузионная фиксация к улучшению морфологического качества по сравнению с иммерсионной фиксацией [4].

Одна глава из книги Connolly et al. [19] описывает опыт, согласно которому перфузия ускоряет процесс фиксации и может улучшить иммуногистохимическое окрашивание. Однако, подтверждая один из критических замечаний Миллера [66], они отмечают, что фиксация перфузии может иногда вызывать неравномерную бледность белого вещества при окрашивании гематоксилином и эозином, что, вероятно, является искусственным.Коннолли и др. [19] также отмечают, что при наличии сосудистых заболеваний, таких как атеросклероз, непреднамеренное повреждение виллизиева круга при удалении мозга и/или при подозрении на церебральные эмболы или тромбы перфузионная фиксация может быть затруднена или даже невозможна. Еще одна глава книги Джаннини и др. [32] также обсуждает опыт перфузионной фиксации ткани головного мозга человека. Они отмечают, что перфузия улучшает фиксацию более глубоких областей мозга. Джаннини и др. [32] также указывают на несколько потенциальных проблем с перфузионной фиксацией, в том числе на грубую асимметрию из-за неравномерной перфузии слишком большого количества фиксатора в случаях инфаркта, кровоизлияния или метастазов, искусственное расширение мелких кровеносных сосудов и микроскопические признаки разрежения периваскулярной ткани. .

Ограничения этого обзора

Одним из ограничений этого обзора является возможность необъективности публикации. Иммерсионная фиксация является стандартным методом банковского хранения мозга посредством фиксации, а это означает, что у авторов меньше стимулов публиковать статьи, показывающие, что иммерсионная фиксация превосходит перфузионную фиксацию. Критика фиксации перфузии была найдена в менее формальных средствах массовой информации, таких как главы учебников или короткие обзорные статьи. Хотя это с меньшей вероятностью повлияет на наши оценки результатов, поскольку мы не нашли доказательств того, что какие-либо исследования, явно сравнивающие перфузию и иммерсионную фиксацию, не были опубликованы, это важно, учитывая положительный настрой многих авторов в отношении использования их собственных методов. .

Кроме того, мы определенно недооценили общее количество исследований перфузионной фиксации для сохранения ткани головного мозга человека. Одна из основных причин этого заключается в том, что мы искали заголовки и аннотации, а не полные тексты. С помощью специальных обзоров литературы мы смогли выявить несколько исследований [41, 83, 89], в которых использовалась перфузионная фиксация для банковского обслуживания человеческого мозга, но это не описывалось ни в заголовке, ни в аннотации. Однако, поскольку дополнительные исследования имели бы убывающую отдачу в зависимости от используемых в них методов, наш обзор, вероятно, по-прежнему будет хорошо охватывать типы используемых методов.

Наконец, после начала процесса проверки в протокол были внесены многочисленные изменения. В рамках этого мы не указывали предварительно результаты для оценки для сравнения методов, а это означает, что на наш выбор результатов для оценки могли больше повлиять наши предубеждения, основанные на их направлении воздействия. Отчасти это связано с относительной нехваткой предшествующей литературы по фиксации перфузии головного мозга человека. Это означало, что мы начали процесс обзора, имея относительно мало знаний о том, с какими типами данных мы столкнемся, и какие типы результатов будут сообщены и какие можно будет оценить.

Рекомендации для дальнейших исследований

Одной из областей, в которой дополнительные исследования могли бы внести значительный вклад, является сравнение методов перфузионной фиксации. Например, на самом широком уровне было бы интересно посмотреть, обеспечивают ли более высокое качество гистологии подходы in situ, которые сводят к минимуму механическую травму и повреждение кровеносных сосудов, или подходы ex situ, которые позволяют осуществлять прямой мониторинг вымывания и процедуры фиксации и могут быть более устойчивыми к повышенному внутричерепному давлению. Сравнение между различными промывными растворами также было бы ценным, поскольку накопление предсмертных сгустков, которые часто блокируют перфузию, относительно уникально для банковского мозга человека [36]. Например, может быть полезно проверить, может ли вымывание реагентами, используемыми при перфузии трансплантированных органов, такими как фибринолитические агенты [56], улучшить фиксацию перфузии. Кроме того, если будет возможно разработать методы перфузионной фиксации, которые будут менее дорогими, трудоемкими и/или технически сложными по сравнению с иммерсионной фиксацией, это может помочь большему количеству банков мозга принять этот метод.

Во всех сравнительных исследованиях, которые мы нашли в этом обзоре, проводилась иммерсионная фиксация относительно больших объемов ткани головного мозга с минимальным размером блоков ткани толщиной 1 см. Дальнейшие исследования могли бы оценить степень, в которой нарезка ткани на меньшие объемы, такие как толщина 5 мм или менее, перед иммерсионной фиксацией может позволить улучшить качество гистологии по сравнению с перфузионной фиксацией. Кроме того, можно ускорить иммерсионную фиксацию с помощью других подходов, таких как использование высокочастотного ультразвука для улучшения доставки фиксатора [18].

Еще одним направлением совершенствования перфузионной фиксации как процедуры банка мозга является совершенствование методов длительного хранения фиксированной ткани головного мозга. Например, исследование могло бы сравнить различные криопротекторы для сохранения морфологии ткани человека и антигенности в срезах при низкой температуре, как это было выполнено в ткани мозга приматов, отличных от человека [27]. Другой полезный метод хранения может включать перфузию криопротекторов после перфузии фиксатора для облегчения хранения неповрежденной ткани головного мозга при низких температурах [63, 65].Это потенциально позволит провести более подробные исследования межрегиональной нейронной связи или нейровизуализации ex situ с меньшим количеством пакетных эффектов, возникающих в результате длительного хранения в формалине. Что касается нейровизуализации ex situ, еще один вопрос для будущих исследований заключается в том, позволят ли изображения, полученные из мозга, зафиксированного с помощью перфузии, обеспечить более высокую корреляцию с предсмертными изображениями, чем мозг, зафиксированный с помощью погружения.

Некоторые из включенных исследований и обзоров по этой теме предполагают, что перфузионная фиксация не должна выполняться на ткани головного мозга с определенными характеристиками, такими как цереброваскулярные заболевания или длительный ПМИ.Однако эти утверждения часто не подтверждаются прямыми данными, а другие исследования ставят некоторые из них под сомнение; например, Waldvogel et al. [96] отметили относительную важность периагональных факторов в отличие от PMI в определении качества иммуногистохимического окрашивания. Дальнейшие исследования, которые охарактеризовали бы типы мозговой ткани, в которых выгодно использовать перфузионную фиксацию, а не иммерсионную фиксацию, были бы ценными.

Национальный фонд искусств: история 1965–2008 гг.

%PDF-1.6 % 1120 0 объект > эндообъект 1234 0 объект >поток 2009-01-28T09:39:47ZQuarkXPress(R) 7.02009-02-17T15:40:38-05:002009-02-17T15:40:38-05:00QuarkXPress(R) 7.0искусство, танец, дизайн. народное искусство, литература, музыка, музеи, кино, телевидение, опера, представление, театр %%DocumentProcessColors: Голубой Пурпурный Желтый Черный %%EndCommentsapplication/pdf

  • Национальный фонд искусств: история 1965–2008 гг.
  • История Национального фонда искусств
  • Национальный фонд искусств
  • искусство
  • танец
  • дизайн.народное искусство
  • литература
  • музыка
  • музеев
  • пленка
  • телевизор
  • опера
  • представляет
  • театр
  • UUID: f85a595e-ed4b-11dd-803e-0016cb98e914uuid: 2550aeee-6873-544e-ae97-e87cb9177d45 конечный поток эндообъект 1202 0 объект >/Кодировка>>>>> эндообъект 1042 0 объект > эндообъект 1041 0 объект >]>> эндообъект 1043 0 объект > эндообъект 1078 0 объект > эндообъект 1079 0 объект > эндообъект 1085 0 объект > эндообъект 1093 0 объект > эндообъект 1099 0 объект > эндообъект 1105 0 объект > эндообъект 1111 0 объект > эндообъект 1112 0 объект > эндообъект 1113 0 объект > эндообъект 1114 0 объект > эндообъект 1115 0 объект > эндообъект 1116 0 объект > эндообъект 984 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 986 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 988 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 990 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 992 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 994 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 995 0 объект >поток XYێ}hwee`ok$y yQH,Y*ٽ

    Европа PMC

    Методы перфузионной фиксации для банка мозга

    Подход к перфузионной фиксации

    Основное различие между появившимися исследованиями заключалось в том, выполняли ли исследователи перфузионную фиксацию, когда мозг все еще находился в черепе ( я. т. е., перфузия in situ) или удаляли ли они мозг из черепа до проведения перфузионной фиксации (т. е. перфузии ex situ). Для каждого подхода было две основные подкатегории. При подходе in situ доступ к сосудам осуществлялся либо после выполнения хирургических разрезов на шее (или грудной клетке), либо после отделения головы. Для подхода ex situ сосуды были доступны либо во всем мозге, либо в одном изолированном полушарии мозга. В двух исследованиях сообщалось о множественных подходах. Истомин [43] сообщил о методах как для рассечения всего мозга ex situ, так и для диссекции шеи in situ, тогда как Waldvogel et al.[96] сообщили о методах как ex situ для всего мозга, так и ex situ для одного полушария.

    Для подходов in situ одной из описанных проблем была трудность перфузии головного мозга в связи с дефицитом мозгового кровообращения и/или травмой головного мозга. Калимо и др. [45] сообщили, что в двух из пяти головных мозгов, которые они пытались зафиксировать с помощью перфузии, при удалении мозга фиксации не наблюдалось; в обоих этих случаях были данные, свидетельствующие о предсмертном дефиците кровообращения в головном мозге. Böhm [12], проводивший процедуру на трупах с травмами головы и головного мозга, сообщил, что повышенное внутричерепное давление в результате смерти головного мозга препятствует церебральной перфузии по всей внутренней сонной артерии. На это указывала посмертная ангиография с остановкой внутричерепной внутренней сонной артерии, которую они назвали «феноменом отсутствия обратного потока». Чтобы смягчить эту проблему, Böhm [12] вскрыл череп и закрыл верхнюю половину мозга перед перфузионной фиксацией.Эта проблема, по-видимому, решается за счет использования подхода ex situ. Например, Шарма и др. [79], которые использовали подход ex situ, сообщили о фиксации перфузии на головном мозге, донорском от 5 человек, у которых перед смертью было повышено внутричерепное напряжение или «накачанный мозг». Они получили адекватные или высококачественные результаты гистологии, когда провели перфузионную фиксацию этих образцов мозга.

    Еще одна проблема, связанная с подходом in situ, заключается в том, что сложнее контролировать фиксацию перфузии. Поскольку мозг должен затвердевать во время фиксации, при подходе ex situ можно напрямую контролировать фиксацию, оказывая давление на мозг и отмечая сопротивление.При подходе in situ лучшим методом мониторинга, вероятно, является фиксация глазного яблока, которую Donckaster et al. [24] и Латини и соавт. [53] оба сообщили, что являются подходящим заместителем для внутричерепной фиксации. Однако фиксация глаза не всегда может быть полностью надежной, отчасти из-за анастомоза между наружной сонной и внутренней сонной артерией через глазную артерию. Калимо и др. [45] сообщили, что даже после пережатия наружной сонной артерии частичная фиксация тканей в распределении наружной сонной артерии могла произойти, если не было применено пальцевое давление на внутреннюю надбровную кожу и перфузионная фиксация сохранялась в течение короткого периода времени.Наконец, практический недостаток подхода in situ заключается в том, что он может мешать похоронам и бальзамированию. Например, Истомин [43] отмечал, что необходимо подготовить лицо трупа перед началом перфузионной фиксации, например, закрыть глаза.

    О подходе с отделенной головкой in situ сообщалось в 3 исследованиях, все из которых преследовали основную цель хирургического обучения. Одним из соображений в отношении подхода с отделенной головой in situ является уровень позвоночника, на котором должно выполняться отделение головы.Бенет и др. [9] выполнили сепарацию на уровне позвонков С5-С7, чтобы обеспечить достаточную экспозицию шейных сосудов при сохранении шейного отдела спинного мозга.

    Для подходов ex situ одной из описанных проблем является механическое повреждение и деформация, возникающие при удалении органа из его обычного положения в черепе. В литературе о животных было обнаружено, что механическая посмертная травма приводит к гистологическим артефактам, таким как темные нейроны [44]. Исследователи описали несколько различных подходов к минимизации травм.Один из подходов состоит в том, чтобы подвешивать мозг в ткани; например, Истомин [43] сообщил об использовании гамака из плотной ткани для удержания мозга на месте. Другой подход заключается в омовении мозга жидкостью; например, Бич и др. [7] помещали мозг в фосфатно-солевой буфер. Бич и др. [7] сообщили, что из этих двух методов раствор в жидкой ванне может привести к меньшему механическому повреждению. Еще одна проблема с подходом ex situ заключается в том, что артерии могут быть легко повреждены при работе с мозгом, что сделает последующую перфузию более сложной или невозможной.Бич и др. [7] сообщили, что когда они удаляли мозг, они перерезали сонные артерии так, чтобы длинные сегменты все еще были прикреплены к виллизиеву кругу.

    Что касается подхода ex situ для одного полушария, существуют некоторые особые соображения. В процессе рассечения головного мозга возникает дополнительная механическая травма, вызывающая повреждение нефиксированной мозговой ткани и разрыв артерий, снабжающих кровью контралатеральное полушарие, что требует дополнительных перевязок артерий для предотвращения вытекания раствора для смыва и фиксатора.Кроме того, отсутствие коллатерального кровообращения от контралатерального кровообращения, вероятно, приведет к ухудшению общего качества фиксации по сравнению с доступом ко всему мозгу. В процессе рассечения одного полушария необходимо также отрезать ствол мозга и мозжечок, в результате чего эти участки мозга не будут перфузионно-фиксированы, поскольку они отсоединены от остального мозга, куда перфузируется фиксатор. 95]. В результате этих проблем подход ex situ для одного полушария обычно выполняется только в тех случаях, когда другое полушарие необходимо оставить незафиксированным, чтобы сохранить ткань для биомолекулярных или биохимических исследований.

    В совокупности сообщалось о четырех основных подходах к фиксации перфузии головного мозга, каждый из которых имел свои преимущества и недостатки, хотя данных о сравнении между ними очень мало.

    Критерии исключения донора мозга для перфузии

    Во многих исследованиях перечислены критерии включения ткани мозга в их исследования; однако почти всегда было неясно, были ли эти критерии исключения специфичными для процедуры сохранения перфузионной фиксации, а не для общего включения в исследование.Единственным исключением являются Adickes et al. (1996) [2], при которых тромбоз церебральных сосудов или крупные внутримозговые кровоизлияния были критериями исключения именно для перфузионной фиксации. В этих случаях исследователи использовали иммерсионную фиксацию. Эти критерии исключения имеют биологический смысл, поскольку эти условия, вероятно, мешают кровотоку через цереброваскулярное дерево и, следовательно, препятствуют адекватной фиксации.

    Хотя мы не выявили ни одного исследования, в котором конкретно отмечалось бы, что удлиненный посмертный интервал (PMI) был критерием исключения перфузионной фиксации, во многих исследованиях сообщалось о диапазоне PMI ткани головного мозга, используемом в их исследованиях.Допустимый диапазон PMI оказался связанным с целями исследователей. С одной стороны, Latini et al. [53], которые изучали общую анатомию белого вещества, сообщили, что они переносили PMI до 7 дней, что было самым длинным диапазоном PMI, который мы определили среди включенных исследований. С другой стороны, Kalimo et al. [45], которые изучали ультраструктуру паренхимы головного мозга, использовали метод «немедленной аутопсии», так что их процедура перфузионной фиксации начиналась в течение двух минут после смерти, а вся процедура выполнялась в течение примерно 20–30 минут после смерти.Другое исследование ультраструктуры Suzuki et al. [86], также требовались доноры головного мозга с относительно коротким PMI менее 5 часов. Они отметили, что случаи вскрытия после 5 часов показали худшую сохранность цитоплазмы или клеточных органелл, включая вакуолярные и разжижающие изменения, которые они приписали аутолизу. Где-то посередине этих крайностей оказалось большинство иммуногистохимических исследований, основанных на световой микроскопии. Например, Бич и др. [7] сообщили, что они достигли «удовлетворительного» окрашивания с PMI до 18 часов, хотя они отметили, что их результаты иммуногистохимии были лучшими для тканей головного мозга менее чем через 12 часов после смерти.В качестве другого примера иммуногистохимии Halliday et al. [35] выполняли перфузионную фиксацию головного мозга с ПМИ до 35 часов.

    Таким образом, тромбоз сосудов головного мозга или крупные внутримозговые кровоизлияния были единственными критериями исключения, характерными для перфузионной фиксации. В нескольких исследованиях также было высказано предположение, что предпочтительным является короткий PMI, при этом допустимый диапазон PMI зависит от типа последующего исследования.

    Сосуды, доступные для перфузии

    Среди исследований, которые мы оценили, было много различных вариантов выбора сосудов, к которым они получили доступ для последующих этапов перфузии, что зависело от общего подхода, который они использовали (таблица).Ключевым компромиссом является простота сосудистого доступа и техническое качество перфузии по сравнению со степенью зависимости от неповрежденного коллатерального кровообращения для достижения более отдаленных областей мозга.

    Таблица 2

    Таблица 2

    Стратегии сосудов, представленные включенными исследованиями

    [9] DE OLIVEIRA 2012 [23] 9030 5 Grinberg 2008 [34] 903 05 ex situ, Весь мозг ISTomin 1994 [43] 90 305 Внутренние сонные и позвоночные артерии
    Исследование Подход Подход Доступ к судам Cannula Cannully Cannulluded
    Adickes 1996 [2] Ex Situ оба полушария Односторонняя позвоночная артерия, двусторонняя сонная артерия Канюля 18G Контралатеральная позвоночная артерия
    Adickes 1997 [1] внутр. если ЗПКЯ был слишком маленьким или отсутствовал, вторая канюля помещалась в заднюю мозговую артерию Пластиковая канюля 18G Базилярная и контралатеральная мозговые артерии
    артерии, позвоночные артерии, внутренние яремные вены Односторонний мочевой катетер (максимально возможный размер) NR
    Beach 1987 [7] Ex situ, весь мозг Двусторонние внутренние сонные артерии, двусторонние внутренние сонные артерии или базальные артерии Artery Plastic IV Cannula NR
    NR
    in situ, Отделение головы Общие сонной артерии, позвоночные артерии, яремные вены NR NR
    Böhm 1983 [12 ] In situ, расслоение грудной клетки Дуга аорты Широкий баллонный катетер NR
    Coveñas 2003 [20] Ex Situ, целый мозг Carotid и позвонков6 NR NR
    Ex Situ, одно полушарие Внутренняя сонная артерия, задний Общая артерия * 20G Периферийный катетер * 70306
    DONCKASTER 1963 [24] Antu [24] in situ, шеи Диссертация Двусторонние каноты, с или без позвоночных артерий Cannula Внешние составляющие
    Feekes 2005 [28] [28] [28] NOBLEAG NR NR NR
    Ex Situ, весь мозг Двусторонние внутренние сонной артерии и позвоночники * Канюля Olive C* NR
    Halliday 1988 [35] Carotid и позвонков артерий NR NR
    NR
    Huang 1993 [40] Ex Situ, целый мозг Двусторонние внутренние составляющие артерии и позвоночные артерии NR NR
    Insausti 1995 [42] Ex situ, весь мозг Обе внутренние сонные артерии, если оба ЗКК имеют достаточный диаметр; Одна сонная и базированная артерия иначе NR Non Cannulated артерии были лигированы
    Ex Situ, весь мозг Внутренние сонной артерии и базилярные артерии NR NR
    ISTOMIN 1994 [43] [43] in situ, шеи разряда Двусторонние сонной артерии NR NR
    Kalimo 1974 [45] in situ, Discection шеи Начальный сегмент правой внутренней сонной Artery Стеклянная канюля правая внешняя сонная, оба левые сонной артерии, и позвоночные артерии
    Latini 2015 [53] in situ, шеи разряда влево или вправо общая сонная артерия NR NR
    Lyck 2008 [58] На месте, неясный доступ Внутренняя сонная артерия NR 903 06 NR NR
    MASAWA 1993 [59] Ex Situ, целый мозг Двусторонние внутренние сонной артерии NR NR
    MASAWA 1994 [60] Ex Situ, весь мозг Сплошные артерии NR NR
    NR
    McKenzie 1994 [64] in situ, шеи разряда Двусторонние общие сонной артерии полиэтиленовая канюля (1/4 »наружный диаметр) позвоночных артерии и внутренние яремные вены (периодически зажатый)
    Nakamura 1991 [69] Ex Situ, целый мозг Двусторонняя внутренняя сонная и позвоночника NR NR
    Pakkenberg 1966 [70] in situ, неясный подход Односторонняя сонная артерия NR NR
    Sharma 2006 [79] Ex situ, целиком головной мозг Кровеносные сосуды основания мозга и дна третьего желудочка (не сосуды) NR NR
    Shinkai 1976 [81] Ex situ, весь мозг и двусторонняя сонная артерия06 9 позвоночные артерии NR NR
    NR
    SUTOO 1994 [85] Ex Situ, целый мозг Двусторонние внутренние сонной артерии и базилярная артерия NR NR
    Suzuki 1979 [86] Ex Situ, Весь мозг Двусторонняя средняя головная мозговая артерий NR NR
    Tanaka 1975 [87] in Situ, шеи разряда левой внутренней сонной артерии NR NR
    1990 [90] Ex situ, весь мозг Двусторонние внутренние сонные артерии и базилярная артерия NR После начальной перфузии Ионная фиксация, зажимные сосуды, чтобы изолировать Hippocamm
    Turkoglu 2014 [92] in situ, Head Deforded Двусторонние внутренние сонной артерии односторонний номер 10 Фолей мочевыводящие артерии внешние сонной артерии
    von keyserlingk 1984 [93] [93] in situ, шеи разряда Внутренняя сонная артерия NR NR
    Waldvogel 2006 [96] Ex Situ, весь мозг Basilar 21G крылатых настой игл утечка сосудов окклюзированные
    Waldvogel 2006 [96] Ex Situ, одно полушарие Внутренняя сонная, позвоночника и передние головные артерии 21G крылатые инфузии Утечка сосудов окклюзированы
    Welikovitch 2018 [99] Ex situ, весь мозг Сыворотка 1 игла* NR

    Во всех включенных исследованиях была предпринята попытка перфузии переднего кровообращения головного мозга через распределение сонных артерий в той или иной форме; либо через общую сонную артерию или артерии, внутреннюю сонную артерию или артерии, либо через дугу аорты. Вальдвогель и др. [96] также сообщили о канюляции передней мозговой артерии в их подходе ex situ для одного полушария. Если только одна сторона из двух сонных артерий канюлируется для перфузии, то межполушарное коллатеральное кровообращение, вероятно, обеспечит некоторую фиксацию другого полушария через переднюю соединительную артерию [55]. Однако качество перфузии в этом полушарии будет ограниченным, особенно если передняя соединительная артерия отсутствует или гипоплазирована [78]. При подходе in situ, если внутренняя сонная артерия была канюлирована, несколько исследователей (таблица) также пережимали наружную сонную артерию, чтобы предотвратить шунтирование перфузата в систему кровообращения наружной сонной артерии, часто с более низким давлением, в отличие от головного мозга.

    Чуть более половины (20/32 или 62,5%) включенных исследований сообщали о постоянном канюлировании сосудов заднего отдела циркуляции в той или иной форме; либо позвоночная артерия, либо артерии, базилярная артерия, задняя мозговая артерия или дуга аорты. Остальные исследования либо не фокусировались на областях мозга, снабжаемых задним кровообращением, либо полагались на коллатеральное кровообращение от передней к задней кровеносной системе. Коллатеральное кровообращение через задние соединительные артерии нарушено примерно у одной пятой части людей [102], хотя некоторая степень лептоменингеального коллатерального кровообращения все еще может присутствовать [73].Примечательно, что возможность визуализации задних соединительных артерий напрямую является преимуществом подхода ex situ, поскольку можно визуально оценить вероятный объем коллатерального кровообращения через виллизиев круг и соответствующим образом выбрать сосуды для перфузии (выполнено Insausti et al. [42] и Adickes и др. (1997) [1]).

    По очевидным причинам технически проще канюлировать меньшее количество артерий, и это также сокращает временной интервал деградации ткани до начала промывания и фиксации.Канюлирование большего количества артерий также потенциально влияет на качество перфузии в каждой из артерий при использовании системы перфузии с разветвителем трубок для распределения перфузата, как это использовалось в Beach et al. [7]. Это связано с тем, что перфузионный поток будет распределяться по артериям с самым низким давлением, а канюлирование артерии с низким давлением, которая доставляет фиксатор к менее важной области мозга, может привести к ухудшению качества фиксации в более важной области мозга. Наконец, одним из преимуществ подхода ex situ является то, что легче получить доступ к большему количеству кровеносных сосудов на вентральной поверхности головного мозга, не требуя более обширной диссекции шеи для доступа к позвоночной артерии.В относительно большем количестве исследований с использованием метода рассечения шеи ex situ, а не in situ, сообщалось о постоянном канюлировании по крайней мере одной артерии в задней кровеносной системе (таблица).

    Одно исследование, Sharma et al. [79] сообщили о фиксации перфузии через боковые желудочки с использованием доступа ex situ в дополнение к кровеносным сосудам. Этот метод, вероятно, позволил улучшить фиксацию перивентрикулярных структур головного мозга, таких как гипоталамус. Метод боковой вентрикулярной перфузии также использовался с хорошими результатами, о которых сообщили Toga et al., который использовал подход in situ и не был идентифицирован нашими формальными методами поиска [89]. Это исследование показало, что их внутрижелудочковая система доставки приводит к лучшему и более равномерному качеству сохранения фиксации, чем перфузия фиксаторов через сонные и позвоночные артерии. Они предположили, что это произошло из-за беспорядочного образования сгустков крови во время посмертного интервала.

    Торак и др. [90] сообщили об уникальной процедуре в попытке выделить гиппокамп в качестве мишени для перфузионной фиксации.Сначала они перфузировались через внутренние сонные артерии и базилярную артерию. Затем они пережимали среднюю мозговую артерию дистальнее передней хориоидальной артерии и заднюю мозговую артерию дистальнее задних хориоидальных артерий. После этих окклюзий перфузионная фиксация должна была быть более направлена ​​на гиппокамп.

    Основной целью сосудистых точек доступа при перфузионной фиксации является обеспечение перфузии больших участков головного мозга с минимальным повреждением тканей. Исследования, в которых удалось успешно канюлировать передний и задний круг кровообращения, скорее всего, позволили бы перфузировать наибольшее количество мозговой ткани.Мы не можем определить, существенно ли отличается качество ткани, выделенной из головного мозга с помощью различных протоколов доступа к перфузии.

    Использовался промывочный раствор

    Чуть более половины (20/35 или 57%) включенных исследований сообщили об использовании промывочного раствора перед перфузионной фиксацией (таблица). Этот шаг направлен на удаление сгустков, клеток крови и другого внутрисосудистого мусора для улучшения потока фиксатора, хотя это достигается за счет увеличения сложности процедуры и более длительной задержки перед фиксацией.Адикс и др. (1997) [1] не использовали этап «преперфузии» или промывания физиологическим раствором, поскольку это сделало бы процедуру более обременительной для персонала. Донкастер и др. [24] использовали свой промывочный раствор только в случаях с PMI более чем за 12 часов до начала процедуры с целью предотвращения фиксации тромбов. Из исследований, в которых использовалась стадия отмывки, наиболее распространенными основными растворами для отмывания были физиологический раствор или фосфатно-солевой буфер, в то время как в двух исследованиях использовался маннит, а в одном исследовании использовался раствор Рингера.

    Таблица 3

    Смывные растворы, используемые во включенных исследованиях

    Опубликованные методы перфузионной фиксации для лабораторных животных часто начинают, когда животное находится под наркозом [30]. Этот протокол предотвращает существенное образование предсмертных и посмертных сгустков [36], а это означает, что основной целью промывочного раствора является удаление клеток крови из сосудов. С другой стороны, при посмертной фиксации перфузии головного мозга человека часто наблюдается обилие тромбов, что ограничивает качество перфузии [22].Это означает, что в дополнение к вымыванию клеток этап вымывания часто используется исследователями для уменьшения нагрузки на сгустки путем их вытеснения давлением. Böhm [12] отметил, что этап вымывания удаляет большинство сгустков, которые образовались после смерти, в то время как сгустки, которые образовались до смерти, можно было вымыть только при использовании более высокого перфузионного давления. Примечательно, что цель Böhm [12] заключалась в том, чтобы сохранить предсмертных сгустков крови для судебно-медицинских целей, в то время как исследования с использованием перфузионной фиксации для изучения паренхимы головного мозга обычно были направлены на удаление сгустков, чтобы улучшить поток перфузата и, как следствие, качество фиксации.

    Помимо механического удаления сгустков крови с помощью перфузионного давления, другим подходом является ферментативное разрушение или ингибирование сгустков. В четырех исследованиях к промывному раствору добавляли антикоагулянт гепарин, что может помочь ограничить распространение тромбов (таблица). В одном из исследований, Böhm [12], сообщается об эпизодическом использовании декстрана 40, который также обладает антитромботическими свойствами [74].

    Два исследования, Halliday et al. [35] и Waldvogel et al. [96] сообщили о добавлении нитрита натрия к промывочному раствору.Нитрит натрия может способствовать расширению кровеносных сосудов и, как было обнаружено, улучшает качество фиксации перфузии у животных [71].

    Объем промывочного раствора значительно варьировался от 180 мл до 5 л. В некоторых исследованиях также сообщалось о выполнении этапа отмывания до тех пор, пока венозный отток не очистится от крови, сгустков или мусора.

    Одной из потенциальных проблем с использованием промывочного раствора при перфузионной фиксации головного мозга является то, что он может вызвать отек мозга. В исследованиях на животных было показано, что введение слишком большого количества физиологического раствора в головной мозг (т.г., один литр) может вызвать отек [11]. Индуцированный отек может быть связан с осмотической концентрацией промывного раствора. В соответствии с этим Benet et al. [9] обнаружили, что промывание изотоническим солевым раствором, а не водопроводной водой, приводило к уменьшению отека тканей. Гринберг и др. [34] сравнили гиперосмолярный раствор 20% маннита с раствором 0,9% NaCl и обнаружили, что 20% маннит приводит к значительно меньшему отеку мозга. Böhm [12] также использовал гиперосмолярный промывочный раствор (680 мОсм), состоящий из раствора Рингера в 0.2М фосфатный буфер.

    В целом, большинство статей включали стадию промывания, чаще всего с использованием 1–5 л физиологического раствора в качестве основного промывочного раствора. Используемые добавки и описанная точная процедура сильно различались, и между методами проводилось мало сравнений.

    Используемый раствор фиксатора

    В соответствии с его широким использованием в патологии и гистологии, формальдегид был компонентом фиксатора, используемого почти во всех исследованиях. Единственным исключением было одно состояние в Grinberg et al.[34], в которых использовался только 70% этанол (что не привело к успешной фиксации), и 3 исследования, в которых использовался только глутаровый альдегид (таблица). В некоторых исследованиях использовался параформальдегид, представляющий собой полимеризованную форму хранения формальдегида, в то время как в других использовался формалин, представляющий собой форму формальдегида, которая включает метанол для ингибирования полимеризации. 10% формалин состоит из 3,7% формальдегида с примерно 1% или менее метанола [88]. Параформальдегид обычно требует деполимеризации путем нагревания и/или гидроксида натрия перед использованием, таким образом добавляя еще одну стадию настройки, которая усложняет и потенциально продлевает интервал до начала процедуры [47].Добавление метанола в формалин поддерживает деполимеризацию формальдегида и предотвращает его осаждение.

    Таблица 4

    Таблица 4

    Фиксативные решения Сообщенные включенные исследования

    0 NR NR 90MMHG NR Lin 2000 [57] 90MMHG 90MMHG 90MMHG
    исследование Buffer Buffer Drive Drive Время Summer Расход Давление
    Adickes 1996 [2] 10% забуференный формалин NR Сила тяжести 15–20 мин 2 л 100–133 мл/мин 75. 6 МГГ (высота 1 м)
    Adickes 1997 [1] 10% буферизованный формалин Phosphate Gravity 15-20 мин 2L 100-133 мл / мин 75,6 ммм (высота 1 м)
    Alvernia 2010 [3] 60305 [3] [3] [3]
    Формальдегид 37% и этиловый спирт 10% NR Шприц (60 мл) NR NR NR NR
    Beach 1987 [7 ] 4% параформальдегид (ледяной) 0. 1 м фосфатного буфера (ph7.4) насос 40-80 мин 4L 50-100 мл / мин NR
    NR
    Benet 2014 [9] 10% Phanterdehyde NR NR NR 0.7L 0.7L NR NR
    Benet 2014 [9] Нестандартное решение: этанол 62,4%, глицерин 17%, фенол 10,2%, формальдегид 2,3%, а также вода 8,1% NR NR NR 0. 7L NR NR NR
    Böhm 1983 [12] 2% Glutaraldehyde 2% Glutaraldehyde 0.2M Фосфатный буфер Gravity 5-10 млн. 5-10л ~ 1000 мл / мин 25.7 -47.8MMHG
    Coveñas 2003 [20] 4% Paraformaldehyde 0.15M PBS (PH7.2) NR NR 3L NR «Нормальное среднее артериальное давление»
    de Oliveira 2012 [23] 20% формалин NR Gravity NR 5 LL NR
    DONCKASTER 1963 [24] Cajal Fixatiation: формалин и бромид аммония NR NR NR 900 мл 900 мл (300 мл у детей <12 лет) NR <200mmhg
    Feekes 2005 [28] 10% Phanian NR NR NR NR NR NR
    Feekes 2005 [28] 2. 5% формальдегид, 6% изопропиловый спирт, 1% глицерин NR NR NR NR NR NR
    NR
    Grinberg 2008 [34] [31] NORE Гравитация NR 5L 5L NR 147.4MMHG (высота 2 м *)
    Гринберг 2008 [34] 20% Формалина NOTE Gravity NR 5L NR 147. 4mmhg
    Grinberg 2008 [39] [34] 70% Ethanol NOTE Gravity NR 5L NR 5L NR 147.4MMHG
    Grinberg 2008 [34] Уксусная кислота формалин NORE Gravity Gravity NR 5L NR NR 147.4MMHG
    Halliday 1988 [35] 4% Формальдегид, 2% пиковой кислоты; затем 10% сахарозы в фиксаторе 0. 1M фосфат натрия Насос NR 10 л только фиксатор; 4L 10% сахароза в фиксации NR «Нормальный средний артериальный давление»
    Huang 1993 [40] 4% Paraformaldehyde 0,1 млн фосфата NR 83 mins 10L 120 мл 90л. / мин NR NR
    Insausti 1995 [42] [42] [42] 4% Paraformaldehyde (4 ° C) или 4% параформалдегид, 0,02% пикрики (4 ° C) NR NR 120 4L или 8L3 33 или 67 мл / мин NR
    ISTomin 1994 [43] 10-12% Формалин Нейтральный буферный Шприц или гравитация NR NR 150MMHG
    Калимо 1974 [45] 1. 0% Paraformaldehyde, 2,0% глутаральдегид (37 ° C) 0,1 млн. Какодилат (ph7.4) Gravity NR 1.5L (взрослый), 0,7л (новорожденный) NR 132mmhg
    LatiNi 2015 [53] 12% формалин 12% Pharian NR инфузионная инфузия (механизм сжатого воздуха) * 15-20 мин 2L 100-133 мл / мин
    4% параформальдегид, 0. 2% пикрическую кислоту и 0,1% глютаральдегид 0,1 млн фосфата (pH7.4) NR NR NR NR NR
    Lyck 2008 [58] 4% Phorage 75 мм фосфатный буфер (ph7.0) NR NR NR NR NR NR NR
    MASAWA 1993 [59] 4% Формалин, 1% Glutaraldehyde 0,1M Фосфатный буфер (PH7 .4) NR NR 400 мл NR
    MASAWA 1994 [60] 10% буферизовал формалин NR NR NR NR 100 мм рт. ст.
    McGeer 1988 [62] 4% параформальдегид, 0.1% Glutaraldehyde 0,1% фосфатный буфер (Ph7.4) NR NR NR NR NR NR NR
    McKenzie 1994 [64] 10% Pharian Нейтральный буфет 60 Mins 60 Mins 12-14L 200-233 мл / мин 75,6 ммхг (высота 1 м)
    Nakamura 1991 [69] [69] 4% Paraformaldehyde, 0,1% глутаральдегид (ледяной холод) 0,1 М-фосфатный буфер (pH7. 4) насос 15 минут 15 минут 1L 70-80 мл / мин NR
    Pakkenberg 1966 [70] Алкоголь 80% 9 частей, формалин 4% 1 часть NR NR NR NR5 NR NR NR
    20% Формалина 20% Pharian NR NR NR NR NR NR
    Shinkai 1976 [81] 2. 5% глютаральдегид, содержащий 0,2 м Sucrose 0,1 млн фосфата (ph7.4) NR NR NR NR NR
    Sutoo 1994 [85] 4% Paraformaldehyde, 0,2% Glutaraldehyde PBS NR 90mins 60Mins 6L 67 мл / мин 67 мл / мин NR
    [86] 2,5% Mlutaraldehyde Phosphate Buffer (PH7.4) NR 5 –10 мин NR NR NR
    Tanaka 1975 [87] 2% глутаровый альдегид, 1% параформальдегид (pH7. 2) 0,1 млн какодилат натрия NR NR NR NR NR NR NR
    Torack 19901 [90] 4% Paraformaldehyde (4 ° C) 0,1 млн. Буфер фосфата ( pH7,4) NR 30 мин 1,68 л (560 мл в каждую артерию) 50 мл/мин «40 фунтов. давления»
    Turkoglu 2014 [92] 10% формальдегид NR Сила тяжести 60 мин NR 3 10305 3 10930564mmhg (высота 1,5 м)
    VON Keyserlingk 1984 [93] 1% Paraformaldehyde, 1% глютаральдегид, 1,65% калия дихромат 0,1 млн какодлатных буферов (Ph7. 4) NR NR 5L NR NR NR
    Waldvogel 2006 [96] 15% формалин 0,1 млн. Фосфатный буфер (ph7.4) насос 30-45 мин 2L ~ 33 мл / мин. NR
    Welikovitch 2018 [99] 4% параформальдегид, 0.05% глутаральдегид, и 0,2% пикрическую кислоту 0,1 млн. Фосфатный буфер гравитация * 90-120 мин 4-5L 33-56 мл / мин NR

    Двенадцать занятых исследований глутаровый альдегид в перфузионном растворе в различных концентрациях в диапазоне от 0,05% в Welikovitch et al. [99] до 2,5% в Shinkai et al. [81] и Suzuki et al. [86]. В целом добавление глутарового альдегида к фиксирующему раствору позволяет улучшить сохранение морфологии ткани для электронной микроскопии [67] за счет снижения иммуногенности антигенов для иммуногистохимии [47].Однако при более низких концентрациях глутарового альдегида, таких как 0,05%, использованные Welikovitch et al. [99], его влияние на антигенность, вероятно, не столь выражено, и, вероятно, он действует в первую очередь для небольшого улучшения морфологии тканей.

    Помимо формальдегида и глутарового альдегида, некоторые исследователи использовали другие фиксаторы. Пикриновая кислота, также известная как 2,4,6-тринитрофенол, использовалась Halliday et al. [35] (2%), Insausti et al. [42] (0,02%), Lin et al. [57] (0,2%), а Welikovitch et al.[99] (0,2%). Было обнаружено, что пикриновая кислота улучшает сохранение иммуногенности по сравнению с фиксацией только альдегидом [82], хотя соображения безопасности делают этот фиксатор менее желательным из-за его взрывоопасных свойств.

    Паккенберг и др. [70] использовали раствор, состоящий из 9 частей 80% спирта и 1 части 4% формалина, который фиксировал ткань до качества, достаточного для подсчета количества ядрышек в коре, но также приводил к 20% объемной усадке. Это согласуется с обезвоживающим эффектом спиртовых фиксаторов [39].Другие исследования, в которых спирт использовался в фиксирующих растворах, включали Feekes et al. [28], Гринберг и соавт. [34] и Benet et al. [9].

    В двух исследованиях сахароза использовалась в качестве компонента фиксирующего раствора для перфузии, Shinkai et al. [81] и Halliday et al. [35]. Добавление сахарозы может помочь оптимизировать осмотическую концентрацию перфузата [13, 98] и/или действовать как криопротектор для предотвращения изменений морфологии ткани из-за повреждения льдом во время срезов с помощью замораживающего микротома.

    Донкастер и др. [24] перфузируемый фиксатор Кахаля, состоящий из формалина и бромида аммония. Считается, что добавление бромида аммония облегчает окрашивание нервных клеток серебром [52]. фон Кейзерлингк и др. [93] перфузировали 1% параформальдегидом, 1% глутаровым альдегидом и 1,65% дихроматом калия. Было обнаружено, что добавление дихромата калия способствует фиксации липидов [38], что согласуется с точкой зрения von Keyserlingk et al. [93] на ультраструктуру миелина.

    Бенет и др.[9] использовали специальный фиксатор, состоящий из 62,4% этанола, 17% глицерина, 10,2% фенола, 2,3% формальдегида и 8,1% воды, который они сравнили с фиксатором с 10% формальдегидом для использования в хирургическом моделировании. Они пришли к выводу, что специальный фиксатор лучше подходит для хирургического моделирования, отчасти потому, что он вызывает меньшее затвердение и, следовательно, обеспечивает более реалистичную ретракцию ткани.

    Гринберг и др. [34] сравнили в своем исследовании четыре различных фиксатора. Они обнаружили, что перфузия 20% формалина и уксусной кислоты, спирта и формальдегида приводила к эффективной фиксации глубоких структур мозга, в то время как 10% формалин не делал этого, а 70% этанол вообще не отверждал. Однако они обнаружили, что фиксатор уксусная кислота-спирт-формальдегид приводит к растворению миелина, а 20% формалин — нет.

    Фиксирующий носитель или буфер также могут оказывать важное влияние на сохранение тканей [16]. Наиболее распространенным буфером в исследованиях, которые мы определили, был фосфатный буфер, о котором сообщалось в 19 исследованиях. Фосфатный буфер можно титровать для поддержания примерно нейтрального pH, после чего раствор фиксатора также можно назвать «нейтрально-буферным». Одним из наиболее важных аспектов буфера является молярность, которая считается основным фактором осмотической концентрации раствора фиксатора [14].Хотя по этому поводу есть некоторые разногласия, альдегидные фиксаторы сами по себе обычно не считаются основными факторами осмотической концентрации, поскольку они легко проникают через полупроницаемые клеточные мембраны и, следовательно, не оказывают устойчивой осмотической силы [37]. В результате осмотическая концентрация фиксирующего носителя называется эффективной осмотической концентрацией. Гипертонические растворы фиксаторов могут вызывать сильное сморщивание мозговой ткани и клеток, тогда как гипотонические растворы могут вызывать отек и сопротивление потоку при перфузии [77].

    Было бы удобно определить оптимальную осмотическую концентрацию носителя, которая минимизирует осмотические изменения в ткани. Однако Бем [12] указал, что перераспределение жидкости и ионов при гипоксии затрудняет определение этой оптимальной осмотической концентрации в посмертном состоянии, что согласуется с более поздними данными [46, 51]. Чтобы изучить это эмпирически, Böhm [12] использовал фиксирующие растворы с несколькими различными осмолярностями, обнаружив, что слегка гипертонический раствор с общей осмотической концентрацией 500 мОсм и эффективной осмотической концентрацией 300 мОсм приводит к наилучшему качеству фиксации в их исследовании.

    В нескольких включенных исследованиях манипулировали температурой фиксирующего раствора перед перфузией. Бич и др. [7] охладили раствор фиксатора до «ледяного холода», в то время как Torack et al. [90] и Insausti et al. [42] охладили раствор фиксатора до 4°C. Более низкие температуры могут помочь ингибировать метаболизм и тем самым уменьшить деградацию тканей, хотя также сообщалось, что они вызывают сужение сосудов [29]. В одном исследовании Kalimo et al. [45], перфузировали свой фиксатор при повышенной температуре 37°C, что, как предполагается, способствует расширению сосудов и улучшению перфузии [29].

    В совокупности 1–10 л фосфатно-буферного формальдегида были наиболее распространенным перфузируемым фиксирующим раствором. Наиболее важными детерминантами фиксатора являются интересующий анализ и интересующий тип ткани или клетки (например, нейроны или миелин). Выбор фиксирующего буфера является важным способом сбалансировать усадку и отек ткани во время перфузии фиксатора и может повлиять на качество фиксации.

    Управление перфузатом и перфузионным давлением

    Тремя основными методами управления потоком раствора во время перфузии являются шприцы, гравитация и перфузионные насосы. Во включенных исследованиях сообщалось обо всех трех методах: в 2 исследованиях сообщалось об использовании шприца, в 8 исследованиях сообщалось об использовании силы тяжести и в 4 исследованиях сообщалось об использовании насоса (таблица ). В большинстве исследований не сообщалось о методе привода. Плюсы шприца в том, что в каждый сосуд легче вводить определенное количество жидкости, а контролировать скорость потока и давление сложнее.

    С точки зрения перфузионного контура включенные исследования были открытыми, поскольку в них не описывалось использование метода повторного введения оттока перфузата обратно в сосуды.При подходах in situ перфузат обычно дренируется из внутренних яремных вен после прохождения через каротидную и/или позвоночную системы кровообращения. В подходах ex situ ожидается, что перфузат будет стекать из церебральных вен и/или разорванных сосудов ниже изолированного мозга, например, в контейнер.

    Основным недостатком при настройке перфузионного давления является то, что слишком высокое перфузионное давление может привести к более высокому риску разрыва сосуда [76], а слишком низкое перфузионное давление может привести к неполной перфузии, уменьшению удаления сгустков и снижение проникновения фиксатора в ткани [17]. У лабораторных животных исследователи часто предлагают поддерживать перфузионное давление примерно на том же уровне, что и при жизни, что называется физиологическим давлением [25, 30]. В соответствии с этим, Halliday et al. [35] и Coveñas et al. [20] сообщили, что их перфузионное давление было «нормальным средним артериальным давлением». Böhm [12] поддерживал более низкое перфузионное давление в диапазоне от 25,7 мм рт. ст. (35 см H 2 O) до 47,8 мм рт. пока человек жив.Однако Латини и соавт. [53] использовали супрафизиологическое давление 1500 мм рт. ст. (200 кПа) для изучения анатомии белого вещества, и им удалось сохранить и препарировать кровеносные сосуды белого вещества субмиллиметрового размера.

    Методы с использованием шприцев, гравитационных и перфузионных насосов использовались для управления перфузионным потоком при различных давлениях. Однако не проводилось исследований, в которых бы сравнивались эти альтернативные методы или определялся оптимальный диапазон перфузионного давления для конкретного применения.

    Процедуры постфиксации

    В контексте перфузионной фиксации «постфиксация» относится к иммерсионной фиксации образца ткани на некоторое время после первоначальной перфузии либо в исходном фиксаторе, либо в новом растворе фиксатора. Процедура постфиксации зависит от того, была ли перфузионная фиксация перфузионной in situ или ex situ (таблица). Если на месте, то мозг часто оставляли в черепе на некоторое время, чтобы обеспечить диффузию фиксатора перед удалением.Этот период времени колебался от 1 часа в McKenzie et al. [64], от 1 до 2 часов в Kalimo et al. [45] и 2h в von Keyserlingk et al. [93], до 48 часов у Latini et al. [53].

    Таблица 5

    Поступления 5

    Процедуры PostFixation, сообщенные включенными исследованиями

    NR NR 9-12H
    исследование Предварительная обработка фиксатор Buffer Buffer Temp длина почтовой связи
    Adickes 1996 [2] NR 10% забуференный формалин Фосфат NR 1 день (при постфиксации) a
    Adickes 19903–16 9903–16Секции толщиной 5см 10% буферизованный формалин фосфат NR 5-6H
    VON Keyserlingk 1984 [93] мозг влево в череп для 2H, затем удалены и рассекают 1% осмий тетроксид 0,1 млн. Какодилат натрия NR 2H
    NR 10-12% Pharian NR NR NR
    Beach 1987 [7 ] NR 4% параформальдегид 0.1 м фосфатного буфера (Ph7.4) 4 ° C NR
    Benet 2014 [9] NR 1:10 Разведение 10% формальдегида NR 5 ° C> = 2 дня
    Benet 2014 [9] NR 1:10 разбавление 10 % пользовательского раствора (этанол 62,4 %, глицерин 17 %, фенол 10,2 %, формальдегид 2,3 % и вода 8,1 %)0 NR6 NR 5°C >=2 дней
    Böhm 1983 [12] Нарезание на коронковые срезы толщиной 1 см Параформальдегид или формалин 0. 1M Phosphate Buffer NR NR
    NR
    Coveñas 2003 [20] NR 4% Paraformaldehyde 0,15M PBS (PH7.2) 4 ° C 30 дней
    De Oliveira 2012 [23] 2012 [23] NR 20% формалин NR NR NR 35305
    DONCKASTER 1963 [24] Мозг Удалены Cajal Fixative: формалин и бромид аммония NR NR NR 4Days
    Grinberg 2008 [34] NR Time 30305 NR NR NR NR NR
    Huang 1993 [40] NR NR NR <= 24ч
    Insausti 1995 [42] Разрезан на пластины толщиной примерно 1 см 4% параформальдегид66 5 NR NR 48–72 ч
    Kalimo 1974 [45] (электронная микроскопия) Мозг оставляют в черепе на 1–2 ч после перфузионной фиксации, затем извлекают, затем образцы препарируют для 6 EM 9030% параформалдегид, 2,0% глютаральдегид 0,1 млн какодилат (PH7. 4) NR NR на ночь
    Kalimo 1974 [45] (гистология) [45] (гистология) [45] (гистология) 10% NR 10Days 10Days
    Latini 2015 [53] [53] Мозг, извлеченный из черепа 48H после перфузии 10% Phanian NR NR 24H
    LIN 2000 [57] NR 4% параформальдегид 0.1 м фосфатного буфера (PH7. 4) 4 ° C на ночь
    Lyck 2008 [58] мозг, удален из черепа 4% Paraformaldehyde 0,15 м Sørensens Phosphate Buffer (PH7.4) 4 ° C 2 ° C 2 ° C 2Dweeks
    NR 4% Формалин 4% Phaspate 0,1 млн фосфат NR> = 3 дня
    MASAWA 1993 [59] (электронная микроскопия) от postfixed ткани, тканевые блоки были вырезаны и буфер промытый 1% раствор осмиевого тетроксида NR 4 ° C 90Min
    NR 4% Paraformaldehyde NR NR 2–3 дня или до исчезновения розовой окраски нефиксированных эритроцитов
    McKenzie 1994 [64] Подождали 1 ч после перфузионной фиксации, затем вскрыли череп и б Дождь был удален формалин нейтральный буферный 4 ° C NR
    NR
    Pakkenberg 1966 [70] Мозг удаляется из черепа Алкоголь 80% 9 частей, формалин 4% 1 часть NR NR 3Weeks 3Weeks
    Sharma 2006 [79] Мозг, подвешенный в ведро 20% формалин 20% 40306 NR 1-4 дня
    Shinkai 1976 [81] Нарезать на блоки ткани толщиной 2 мм 2. 5% Glutaraldehyde, содержащий 0,2 м Sucrose NR NR 4-8H 4-8H
    мозг вдвое вдвое вдвоен и нарезанный на 10 мм корональных блоков 4% параформалдегид PBS 4 ° C 2Days 2Days
    Suzuki 1979 [86] [86] Разнообразные бифуркации первых временных ветвей средних головных мозговых артерий 2,5% глютаральдегид NR NR 4H
    Tanaka 1975 [87] (электронная микроскопия) Образцы, взятые из различных областей головного мозга 1. 0% Tetroxide 0% NR NR NR NR
    Tanaka 1975 [87] (Гистология) [87] (Гистология) [87] (Гистология) [87] (Гистология) [87] (Гистология) [87] (Гистология) [87]. 1990 [90] Гиппокамп и энторинальную кору выделили и разделили на срезы толщиной 0,5 см 4% параформальдегид +/- 1% раствор Буэна (пикриновая кислота, уксусная кислота и формальдегид) NR NR6h
    Turkoglu 2014 [92] Мозг удалены из черепа 10% FormalDehyde NR NR 2Weeks
    Waldvogel 2006 [96] NR 15% Phanian 0. 1 м фосфата (PH7.4) NR 6-12H 6-12H
    Velikovitch 2018 [99] [99] [99] Разрешено медиальная временная доля 4% Paraformaldehyde и 0,2% пикрическую кислоту 0,1 млн. Фосфатный буфер NR На ночь

    Во многих исследованиях сообщалось об разрезании головного мозга перед дополнительной постфиксацией; например, в Nakamura et al. [69], ткань разрезали на коронарные блоки толщиной 1–2 см. Перфузионно-фиксированная ткань тверже и, следовательно, ее легче разрезать, чем свежую ткань.Разрезание ткани ускоряет последующий процесс иммерсионной фиксации, поскольку фиксаторы диффундируют на более короткое расстояние, с очевидной проблемой повреждения ткани на границах разреза.

    Для постфиксации использовался широкий диапазон временных рамок, от 4 часов в Suzuki et al. [86] и 5–6 часов в Adickes et al. (1997) [1] до 3 недель в de Oliveira et al. [23] и Паккенберг и соавт. [70] и 30 дней в Coveñas et al. [20]. То, как долго исследователи выбирали постфикс, может частично зависеть от их восприятия качества перфузионной фиксации.Одним из основных преимуществ постфиксации является то, что она позволяет выполнять фиксацию даже в областях мозга, где перфузия была минимальной или отсутствовала, например, в результате персистирующих тромбов.

    Ключевым компромиссом продолжительности постфиксации является то, что более длительное время приводит к лучшему проникновению фиксатора в более глубокие области мозга или тканевого блока, а также может привести к чрезмерной фиксации и снижению антигенности во внешних областях блока головного мозга (т. е. коры головного мозга) или тканевого блока.В результате существенным недостатком длительного периода постфиксации является то, что иммуногистохимическое окрашивание и количественная оценка приводят к переменным градиентам на срезе ткани. Однако эти градиенты можно свести к минимуму с помощью этапов предварительной обработки, при которых ткань разрезается на более мелкие участки перед постфиксацией. Например, Синкай и др. [81] разрезали ткань на срезы по 2 мм, а Torac et al. [90] разрезали ткань на срезы по 5 мм перед постфиксацией.

    В большинстве исследований использовался один и тот же фиксатор для перфузионной фиксации и постфиксации.Единственным исключением являются исследования по фиксации глутаральдегида, в которых его обычно не включали в постфиксатив, вероятно, для того, чтобы смягчить дальнейшее маскирование антигена. Другим исключением являются три исследования, в которых готовились образцы тканей для электронной микроскопии, Tanaka et al. [87], Масава и соавт. (1993) [59] и von Keyserlingk et al. [93], которые постфиксировали четырехокисью осмия, фиксатором, стабилизирующим ультраструктуру липидов и клеточных мембран [26].

    Таким образом, постфиксация широко используется и позволяет исследователям компенсировать возможность плохого качества перфузии. Сообщалось о широком спектре постфиксационных процедур, длительность которых варьировалась от нескольких часов до нескольких недель.

    Методы длительного хранения

    Хранение мозга в формальдегиде в течение длительного времени перед использованием является экономичным и удобным способом предотвращения микробной и аутолитической деградации. Это особенно удобно для сохранения макроскопических тканей для хирургического обучения, как это было сделано в Alvernia et al. [3] и Бенет и др. [9]. Однако для целей гистологии было обнаружено, что хранение в формальдегиде со временем приводит к снижению антигенности.Лик и др. [58], которые использовали этот метод хранения, провели количественное исследование нескольких антигенов с течением времени, показав, что качество окрашивания антителами снижалось для некоторых чувствительных антигенов, таких как NeuN и CNPase, при хранении в фиксаторе с течением времени. Точно так же McGeer et al. [62] отметили, что мозг, зафиксированный в формалине в течение длительного периода времени, имел отрицательные результаты окрашивания на изучаемый ими белок HLA-DR.

    Альтернативным методом длительного хранения для последующей гистологии является хранение тканей при отрицательных температурах.Однако этот метод требует распределения криопротектора по всей ткани для предотвращения повреждения льдом. В четырех исследованиях сообщалось об использовании этого метода для длительного хранения (таблица). Примечательно, что метод криопротектора глицерин-диметилсульфоксид, использованный Insausti et al. [42] было обнаружено, что в ткани головного мозга приматов, отличных от человека, ткани вызывают меньшее сморщивание, чем методы на основе сахарозы [27].

    Таблица 6

    Стратегии длительного хранения перфузионно-фиксированной мозговой ткани

    Подводя итог, можно сказать, что фиксированную мозговую ткань можно хранить в фиксаторе при температуре холодильника около 4°C, но это, вероятно, приведет к снижению антигенности в течение время.Альтернативный подход, который может обеспечить более длительное сохранение антигенности, заключается в добавлении криопротектора к фиксированной ткани головного мозга и хранении ее при температуре морозильной камеры, например -80°C.

    Сравнение перфузионной фиксации с иммерсионной фиксацией

    Выбор исследования

    По 6 исследованиям, по крайней мере, два рецензента согласились, что в исследовании было проведено явное сравнение между иммерсионной и перфузионной фиксацией. Для одного из этих исследований Adickes et al. (1996) [2], этот результат был оценен как «низкое качество» на основе нашего инструмента оценки риска смещения, поскольку все применимые компоненты риска смещения были оценены либо как «неясно», либо как «нет».Поэтому это исследование было удалено, оставив 5 исследований (таблица).

    Таблица 7

    Описание исследований с явным сравнением перфузии и иммерсионной фиксации

    Методологии и результаты включенных исследований

    Adickes et al. (1997) [1] выполнили тип перекрестного исследования, используя иммерсионную и перфузионную фиксацию на каждом полушарии одного и того же аутопсийного мозга. Шарма и др. [79] случайным образом отобрали препараты из ткани головного мозга, которые ранее были зафиксированы иммерсионной или перфузионной фиксацией, а затем провели проспективный анализ их гистологического качества с помощью слепых рецензентов. Обе они считаются оптимальными методологиями, которые считаются эквивалентными рандомизированному исследованию. Остальные 3 исследования не описывали свои методы распределения донорского мозга для различных вмешательств и были классифицированы как нерандомизированные экспериментальные исследования.

    Исход, описанный в 4 исследованиях Adickes et al. (1997) [1], Beach et al. [7], Гринберг и соавт. [34], а Шарма и соавт. [79] было непосредственное субъективное качество гистологии после процедуры перфузионной фиксации по сравнению с процедурой иммерсионной фиксации.Поскольку Шарма и др. [79] и Adickes et al. (1997) [1] исследования имели более оптимальную методологию исследования, их результаты имели более высокий вес в процессе классификации при оценке этого исхода. Результат Lyck et al. [58] рассмотрели результаты окрашивания антигеном образцов мозга, хранившихся в фиксаторе в течение длительного времени, которые первоначально были фиксированы перфузией, по сравнению с образцами, изначально фиксированными иммерсией.

    В отношении результата немедленного субъективного качества гистологического исследования Adickes et al. (1997) [1] обнаружили такое же или лучшее качество гистологии в перфузионно-фиксированной ткани, Sharma et al.[79] не обнаружили существенной разницы, в то время как Grinberg et al. [34] и Beach et al. [7] обнаружили улучшение качества гистологии в перфузионно-фиксированной ткани, особенно в глубоких отделах головного мозга. Примечательно, что протокол иммерсионной фиксации был выполнен на всем мозге в Grinberg et al. [34] и Шарма и соавт. [79], одно полушарие у Adickes et al. (1997) [1] и блоки толщиной 1 см в Beach et al. [7]. Шарма и др. [79] использовали систему оценки, в которой окрашивание обычного фиксированного мозга было принято в качестве золотого стандарта, который, как мы полагаем, относится к иммерсионно фиксированной ткани мозга.Для Adickes et al. (1997) [1] и Sharma et al. [79], протокол перфузионной фиксации также выполнялся намного быстрее, чем протокол иммерсионной фиксации. В целом, эти результаты можно резюмировать как демонстрирующие одинаковое или превосходящее субъективное качество гистологии в перфузионно-фиксированных образцах за равный или более короткий промежуток времени по сравнению с иммерсионной фиксацией относительно больших объемов мозговой ткани, например всего мозга. , одно полушарие мозга или срезы ткани толщиной 1 см. Когда мы упоминаем время в этом контексте, мы имеем в виду общее время, в течение которого мозговая ткань купается в фиксаторе во время иммерсионной фиксации или постфиксации, прежде чем она будет готова для последующих исследований.Напротив, время, необходимое обученному работнику для выполнения процедуры, почти наверняка будет больше для методов, основанных на перфузии.

    Для результатов иммуноокрашивания образцов, хранившихся в фиксаторе в течение длительного времени, Lyck et al. [58] обнаружили лучшую сохранность чувствительных антигенов (например, NeuN и CNPase) в перфузионно-фиксированных образцах по сравнению с иммерсионно-фиксированными образцами.

    Оценка риска систематической ошибки

    В процессе извлечения данных не менее двух независимых рецензентов оценили включенные исследования по показателям качества JBI (рис.). В трех исследованиях сообщалось об ослеплении оценщиков качества гистологии, в то время как в двух других исследованиях это не упоминалось. Что касается сбивающего с толку вопроса, Beach et al. [7] и Шарма и соавт. [79] не сообщили о достаточном количестве демографических и клинических данных, которые позволили бы нам определить, была ли мозговая ткань практически такого же качества до процедур. Лик и др. [58] мозговая ткань была получена из разных банков мозга, и PMI также существенно различались между группами перфузионной и иммерсионной фиксации.Лик и др. [58] также использовали различную обработку иммерсионно- и перфузионно-фиксированной ткани, например, хранение мозга при комнатной температуре и перфузионно-фиксированного мозга при 4°C, что вносило еще один источник путаницы. В целом, с использованием нашего заранее составленного резюме вопросника о риске систематической ошибки, все пять исследований были оценены как «высококачественные».

    Оценка риска систематической ошибки для исследований, сравнивающих перфузию с иммерсионной фиксацией. Мы использовали модифицированную версию опросника Института Джоанны Бриггс (JBI) для нерандомизированных экспериментальных исследований.Из-за методологии исследования Adickes et al. (1997) [1] и Sharma et al. [79], уровень доказательств начинался с высокого качества. Причиной понижения этого показателя до умеренного была неточность, которая проявлялась в двух формах. Во-первых, размеры выборки были относительно небольшими, особенно у Adickes et al. (1997) [1] и Beach et al. [7], в которых использовалось только по 4 мозга. Во-вторых, в то время как эксперты, такие как невропатологи, оценивали оценки качества гистологии, эти оценки являются полуколичественными. Будущая работа, которая идентифицирует и количественно определяет особенности, присутствующие в каждом из гистологических изображений, позволит более точно протестировать различия в качестве фиксации между различными методами.

    Таблица 8

    Резюме результатов для двух результатов сравнения перфузионной фиксации и иммерсионной фиксации, выявленных в нашем обзоре доказательство (GRADE) Субъективное качество гистологического исследования 4 (1 рандомизированный, 1 перекрестный) 116 Равное или лучшее качество гистологического исследования перфузионно-фиксированных тканей по сравнению с иммерсионной фиксацией тканей головного мозга относительно больших объемов

    ⨁⨁⨁⨀

    ⨁⨁⨁⨀

    Умеренные

    Долгосрочное иммуностивающее качество 1 37 Медленнее длительное ухудшение деградации качества окрашивания антигена для чувствительных антигенов в перфузионной ткани

    ⨁⨀ ⨀⨀

    ОЧЕНЬ НИЗКИЙ

    Помимо времени ре Для выполнения перфузионной фиксации и возможного осмотического или гидростатического воздействия на ткань в результате процесса перфузии основное различие между перфузионной фиксацией и иммерсионной фиксацией заключается во времени, необходимом для постфиксации. Таким образом, перфузионную фиксацию можно рассматривать как сдвиг по кривой время фиксации-качество фиксации, при котором наблюдается улучшение качества гистологии после заданной продолжительности иммерсионной фиксации или постфиксации. Эта сила этого сдвига будет варьироваться в зависимости от качества фиксации перфузии. В крайнем случае идеальной фиксации перфузии постфиксация может не понадобиться, но качество ткани головного мозга человека часто ухудшается к тому времени, когда она достигает банка мозга, например, из-за длительного PMI, который обычно препятствует идеальной фиксации перфузии.

    Что касается результатов долгосрочного качества иммунного окрашивания тканей головного мозга, изначально фиксированных перфузионной или иммерсионной фиксацией и хранящихся в фиксаторе, в одном исследовании Lyck et al. [58] обнаружили менее долгосрочное ухудшение качества антигенного окрашивания для чувствительных антигенов в перфузионно-фиксированной ткани. Мы присвоили этому результату степень доказательства очень низкого качества на основе имеющихся доказательств (таблица) из-за серьезных опасений по поводу неточности из-за небольшого размера выборки ( n = 5 мозгов с фиксированной перфузией), а также из-за серьезных опасений смешения с гетерогенными обработка тканей.

    Неофициальные сравнения иммерсионной и перфузионной фиксации

    Исследования, в которых не проводилось формального сравнения между иммерсионной и перфузионной фиксацией или которые были оценены как имеющие низкокачественный дизайн исследования в отношении этого сравнения, часто отмечали различия между этими двумя методами фиксации . Адикс и др. (1996) [2] отметили, что качество гистологии было «отличным» в ткани, фиксированной перфузией, и было лучше, чем ткань, фиксированная en bloc посредством иммерсии.Калимо и др. [45] сообщили, что перфузионная фиксация приводит к сохранению более высокого качества на клеточном и тканевом уровне, чем иммерсионная фиксация, особенно в глубоких отделах мозга. Инсаусти и др. [42] сообщили, что перфузионная фиксация приводит к более быстрой и однородной фиксации. Фон Кейзерлингк и др. [93] отметили, что перфузионная фиксация имела более «удовлетворительное» ультраструктурное сохранение миелина в предварительных исследованиях по сравнению с погружением мозга в 5% формальдегид. Торак и др. [90] сообщили, что удалось идентифицировать дофаминергические волокна в гиппокампе с помощью метода их перфузионной фиксации, подобно наблюдениям в исследованиях на грызунах, но ранее не идентифицированных в иммерсионно-фиксированных тканях.Эти неформальные сравнения поддерживают использование перфузионной фиксации для наиболее полной фиксации мозговой ткани, хотя цель и задачи исследования должны оцениваться индивидуально при определении метода фиксации.

    Рекомендации для дальнейших исследований

    Одной из областей, в которой дополнительные исследования могли бы внести значительный вклад, является сравнение методов перфузионной фиксации. Например, на самом широком уровне было бы интересно посмотреть, обеспечивают ли более высокое качество гистологии подходы in situ, которые сводят к минимуму механическую травму и повреждение кровеносных сосудов, или подходы ex situ, которые позволяют осуществлять прямой мониторинг вымывания и процедуры фиксации и могут быть более устойчивыми к повышенному внутричерепному давлению. Сравнение между различными промывными растворами также было бы ценным, поскольку накопление предсмертных сгустков, которые часто блокируют перфузию, относительно уникально для банковского мозга человека [36]. Например, может быть полезно проверить, может ли вымывание реагентами, используемыми при перфузии трансплантированных органов, такими как фибринолитические агенты [56], улучшить фиксацию перфузии. Кроме того, если будет возможно разработать методы перфузионной фиксации, которые будут менее дорогими, трудоемкими и/или технически сложными по сравнению с иммерсионной фиксацией, это может помочь большему количеству банков мозга принять этот метод.

    Во всех сравнительных исследованиях, которые мы нашли в этом обзоре, проводилась иммерсионная фиксация относительно больших объемов ткани головного мозга с минимальным размером блоков ткани толщиной 1 см. Дальнейшие исследования могли бы оценить степень, в которой нарезка ткани на меньшие объемы, такие как толщина 5 мм или менее, перед иммерсионной фиксацией может позволить улучшить качество гистологии по сравнению с перфузионной фиксацией. Кроме того, можно ускорить иммерсионную фиксацию с помощью других подходов, таких как использование высокочастотного ультразвука для улучшения доставки фиксатора [18].

    Еще одним направлением совершенствования перфузионной фиксации как процедуры банка мозга является совершенствование методов длительного хранения фиксированной ткани головного мозга. Например, исследование могло бы сравнить различные криопротекторы для сохранения морфологии ткани человека и антигенности в срезах при низкой температуре, как это было выполнено в ткани мозга приматов, отличных от человека [27]. Другой полезный метод хранения может включать перфузию криопротекторов после перфузии фиксатора для облегчения хранения неповрежденной ткани головного мозга при низких температурах [63, 65].Это потенциально позволит провести более подробные исследования межрегиональной нейронной связи или нейровизуализации ex situ с меньшим количеством пакетных эффектов, возникающих в результате длительного хранения в формалине. Что касается нейровизуализации ex situ, еще один вопрос для будущих исследований заключается в том, позволят ли изображения, полученные из мозга, зафиксированного с помощью перфузии, обеспечить более высокую корреляцию с предсмертными изображениями, чем мозг, зафиксированный с помощью погружения.

    Некоторые из включенных исследований и обзоров по этой теме предполагают, что перфузионная фиксация не должна выполняться на ткани головного мозга с определенными характеристиками, такими как цереброваскулярные заболевания или длительный ПМИ.Однако эти утверждения часто не подтверждаются прямыми данными, а другие исследования ставят некоторые из них под сомнение; например, Waldvogel et al. [96] отметили относительную важность периагональных факторов в отличие от PMI в определении качества иммуногистохимического окрашивания. Дальнейшие исследования, которые охарактеризовали бы типы мозговой ткани, в которых выгодно использовать перфузионную фиксацию, а не иммерсионную фиксацию, были бы ценными.

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.


    Настройка браузера на прием файлов cookie

    Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.


    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

    Справочник для учащихся — Манхэттенская музыкальная школа

    Департамент по делам студентов обеспечивает вас от начала (Ориентация) до конца (Выпускной), утром, днем ​​и ночью (Жизнь в общежитии), в болезни и в здравии (Медицинская сестра и консультационный центр кампуса).Мы — ваша первая остановка, когда у вас есть потребности, когда что-то просто не работает, когда у вас есть отличные идеи, чтобы начать работу, когда вы хотите принять участие и повеселиться. Это люди, благодаря которым все это происходит:

    Моника Коэн Кристенсен, EdD
    Декан по работе со студентами

    Дин Кристенсен принял на себя обязанности декана по работе со студентами в Манхэттенской музыкальной школе в январе 2015 года, проработав в сфере высшего образования более 25 лет. В первые годы своей карьеры она работала на ответственных должностях в студенческих делах, в том числе в течение 8 лет в Манхэттенской музыкальной школе, где она была директором по студенческой жизни, а затем заместителем декана по студенческой жизни.В 2000 году она начала преподавать по программе высшего и послесреднего образования в Педагогическом колледже Колумбийского университета. В качестве преподавателя в Педагогическом колледже она также в конечном итоге работала научным консультантом в магистерской программе, консультировала продвинутых студентов-магистров по завершающим работам, а также руководила и выносила решения по докторским диссертациям. Дин Кристенсен имеет степени магистра и доктора педагогического колледжа Колумбийского университета и степень бакалавра Дартмутского колледжа. Она живет в Бруклине, штат Нью-Йорк, со своим мужем, тремя детьми-подростками, двумя кошками и собакой.Когда она не усердно работает от имени студентов МСМ или от имени своей семьи, ее можно найти за чтением, готовкой и садоводством.

    Мелани Дорси, MS
    Директор по работе со студентами

    Мелани Дорси присоединилась к MSM весной 2004 года в качестве помощника директора по студенческой жизни. Она пришла на эту должность и в школу, не имея собственного музыкального опыта, но с сильной любовью и уважением к искусству. Изучая дизайн интерьеров и историю искусств в Аппалачском государственном университете в Северной Каролине, она, конечно же, не упускает из виду важность и ценность искусства в образовании.В течение 11 лет Мелани получала неформальное образование в области исполнительского мастерства, работая в тесном сотрудничестве со многими студентами МСМ. Она очень ценит отношения, которые она построила благодаря своей работе, и больше всего на свете любит поддерживать студентов, когда они становятся более сильными музыкантами и вдохновляют молодых людей. Мелани живет в Бруклине, штат Нью-Йорк, со своей спасенной кошкой Нимой и проводит время, работая волонтером в обществе и выпекая угощения для друзей и соседей.

    Кай Сантьяго, BA, MA(c)
    Координатор по работе со студентами
    Ромуальд «Кай» Сантьяго — уроженец Залива, учится в Педагогическом колледже Колумбийского университета и в настоящее время получает степень магистра в области высшего и послесреднего образования.Во время участия в программе Кай был помощником выпускника по взаимодействию со студентами в 2020–2021 учебном году в MSM. До своего пребывания в Нью-Йорке он получил степень бакалавра психологии в Государственном университете Сан-Франциско. Имея опыт работы в области психологии и высшего образования, он увлечен развитием студенческого лидерства и обеспечением того, чтобы студенты чувствовали себя принадлежащими к университетскому городку. Кай также является внештатным визажистом, который верит в создание инклюзивности во всех пространствах, поэтому ему нравится быть в разнообразной городской среде, такой как Нью-Йорк!

    Саманта Тимчин, MA
    Директор Residence Life
    Родом из северной части штата Нью-Йорк, Саманта получила степень магистра высшего образования в Колумбийском университете, Педагогическом колледже и степень бакалавра в Сиенском колледже. До того, как занять должность директора отдела проживания в Манхэттенской музыкальной школе, Саманта ранее работала в отделе проживания в университете Фордхэм в Линкольн-центре и в отделе студенческой жизни в Беннингтон-колледже. Саманта испытывает особую страсть к работе с творческими студентами и преуспевает в небольших колледжах, где она может строить качественные отношения со студентами, преподавателями и персоналом. Укоренившись в развитии студентов колледжей, Саманта стремится привнести инновации в свою работу, конструктивно вовлечь студентов и обогатить опыт проживания.Саманте нравится проводить время на свежем воздухе, общаться с друзьями и семьей, путешествовать и готовить что-то новое из свежих продуктов с местного фермерского рынка.

    Джей Матресито, BA, MA(c)
    Residence Life Ассистент выпускника

    Вон Уотсон, MA TESOL
    Заместитель директора по вопросам успеха студентов

    Вон впервые познакомился с МСМ, когда работал в программе «Английский как второй язык» в качестве репетитора и преподавателя в программе летнего изучения английского языка для МСМ. Вон преподавал и обучал студентов во многих местах, включая государственные школы Нью-Йорка, Международную школу BASIS в Шэньчжэне и совсем недавно в рамках Центра образовательных возможностей Квинса в Йоркском колледже в Квинсе. Вон любит встречаться с людьми из других культур, изучать новые языки и разгадывать кроссворды!

    Cai McPhee, EdD, RN, AHN-BC
    Медицинская сестра кампуса
    Осенью 2020 года я присоединилась к команде MSM по работе со студентами. Я работаю дипломированной медсестрой более 26 лет, занимаюсь клинической практикой и преподаю.Я увлечен целостным здоровьем и благополучием, предоставляю качественный уход и помогаю людям вести здоровый образ жизни. В свободное время я люблю заниматься йогой, путешествовать, гулять на природе, читать на пляже летом и проводить время с семьей и друзьями. Я считаю, что музыка — это лекарство. Для меня большая честь служить медицинской сестрой кампуса и поддерживать здоровье и благополучие всех студентов МСМ, потому что они исцеляют мир музыкой.

    Эдуардо Перейра, PT, DPT-RAC
    Физиотерапевт
    Dr.Перейра — увлеченный доктор физиотерапии с опытом работы в области ортопедии и спортивной реабилитации. Его исследования и опыт охватывают два континента и несколько культур. Он приобрел большой опыт лечения травм опорно-двигательного аппарата, работая с профессиональными спортсменами, музыкантами и танцорами. Родившийся в США и выросший в Бразилии, он получил свою первую степень по физиотерапии в 2005 году. С тех пор д-р Перейра получил степень доктора физиотерапии в Университете Монтаны, среди других титулов в области ортопедии и управления здравоохранением.Доктор Перейра — внимательный практик, сочетающий всесторонний анализ движений, исключительную мануальную терапию и назначение точных корректирующих упражнений для удовлетворения потребностей каждого человека. Физиотерапия и музыка — его самые большие увлечения. Он присоединился к команде здравоохранения МСМ в 2019 году и уверен, что благодаря своим отличным клиническим навыкам, стремлению к совершенству в оптимизации выздоровления и максимальной успеваемости каждого студента он внесет дальнейший вклад в лечение и профилактику травм в МСМ. Помимо решения новых задач и оттачивания своих знаний, в свободное время он любит бегать, ходить в походы, кататься на велосипеде и заниматься йогой. Он также ценит искусство, игру на музыкальных инструментах и ​​путешествия.

    Джованни Запата, BS, MPH (c)
    Health & Wellness Ассистент выпускника

    Ханна ДеБлок, MM
    Помощник директора ESL

    Доктор Шара Санд, психолог.
    Главный клиницист

    Доктор Санд является лицензированным клиническим психологом в штате Нью-Йорк и получила докторскую степень по клинической психологии в Высшей школе психологии Феркауфа Университета Ешива, Бронкс, Нью-Йорк.Ее постдокторская подготовка в области медицинской психологии/СПИДа была завершена в Больничном центре Св. Луки/Рузвельта, Нью-Йорк. Она имеет степень бакалавра (Манхэттенская школа музыки) и степень магистра музыки (Музыкальная консерватория Бруклинского колледжа). Доктор Санд специализируется на работе с вопросами, связанными с полом, сексуальностью и сексуальной ориентацией. Она имеет большой опыт работы врачом, учителем, писателем и спикером и предлагает услуги в нескольких областях специализации. Членство включает Американскую психологическую ассоциацию, Психологическую ассоциацию штата Нью-Йорк, Медицинскую ассоциацию исполнительских искусств, Ассоциацию изучения сновидений и Американскую федерацию музыкантов, местный номер 802.

    Майкл Алси, доктор философии.
    Преподаватель психического здоровья и психолог-консультант

    Майкл Элси, доктор философии. Клинический психолог, прошедший обучение и работавший в различных консультационных центрах колледжей. Выпускник Уильямс-колледжа, он получил докторскую степень. по клинической психологии в Фордхемском университете. Основатель одной из первых групп колледжей, посвященных интровертам, он динамичный оратор и клиницист, который использует свой опыт в музыке, литературе и искусстве, чтобы помочь отдельным лицам и группам установить творческие связи для личного роста и развития. Его уникальные работы о связи между поэзией, музыкой и психотерапией, а также о психологии мужчин можно найти в Journal of College Student Psychotherapy. Он также пишет о том, как помочь учащимся оставаться на связи с наиболее важными технологиями (самоанализ и эмпатия) и о том, как творчески и уравновешенно противостоять перфекционизму и обсессивно-компульсивному расстройству. Пианист-любитель, он, как известно, переключается между Брамсом, Биллом Эвансом и Битлз, возясь с клавишами во время обеда.

    Ванесса Бинг, доктор философии.
    Консультативный персонал
    Доктор Ванесса Бинг — лицензированный клинический психолог. Она закончила докторантуру в Высшей школе и Университетском центре Городского университета Нью-Йорка, а также получила степень бакалавра в Колледже искусств и наук Нью-Йоркского университета. Она прошла клиническую стажировку/обучение в Медицинском центре Нью-Йоркского университета/Больнице Белвью и имеет сертификаты по супружеской и семейной терапии Бруклинского института психотерапии и психоанализа, а также по разрешению конфликтов и медиации Университета Лонг-Айленда (бруклинский кампус). Д-р Бинг имеет большой опыт поддержки молодых людей: она работала ведущим психологом в Университетской консультационной службе Нью-Йоркского университета, директором Женского центра в муниципальном колледже округа Манхэттен и директором по консультированию в программе PRES в Инженерной школе. в городском колледже. Доктор Бинг имеет небольшую независимую психотерапевтическую практику, работающую с поздними подростками, взрослыми, парами, семьями и представителями ЛГБТК, предоставляя культурно компетентные и деликатные услуги этническим и расовым группам населения.Доктор Бинг — педагог, автор и докладчик по целому ряду тем, включая насилие в отношениях/насилие на свиданиях, развитие личности и расизм как фактор психологического стресса. Заядлая любительница музыки (особенно джаза и классики), доктор Бинг считает, что в годы своего становления она играла музыку (альт и тенор-саксофон), а также училась в Нью-Йоркском университете, проводя много вечеров и выходных в Village Vanguard. Blue Note и бывшая Bottom Line , развивающие ее любовь и понимание музыки. Она гордится тем, что воспитывает этот талант в своем 14-летнем сыне, который изучает классическое фортепиано и которому посчастливилось участвовать в Летнем музыкальном лагере МСМ.

    Мишель Бартнетт, доктор философии.
    Консультативный персонал

    Д-р Мишель Бартнетт получила докторскую степень. из Нью-Йоркского университета и закончила постдокторскую подготовку по психотерапии и психоанализу в Нью-Йоркском университете. Она получила степень магистра в Педагогическом колледже Колумбийского университета по специальному образованию. Доктор Бартнетт жил за границей, проводил семинары с психологами в Индии и свободно говорит по-французски.Клинические специализации включают депрессию, тревогу и потерю. Она заядлая меломанка, исполняла народную музыку, играя на гитаре, банджо и цимбалах.

    Питер Дж. Хаддад, доктор философии.
    Консультирующий персонал

    Доктор Питер Хаддад — лицензированный психолог с более чем 25-летним клиническим опытом. Он получил докторскую степень в Детройтском университете Милосердия, частном иезуитском университете, и прошел стажировку в больнице Генри Форда в Детройте. Он практиковал в Мичигане, а теперь и в Нью-Йорке, уделяя особое внимание отношениям, особенно улучшению понимания, общения, сострадания и сотрудничества между близкими партнерами.Он также работает с людьми, ищущими способы справиться с часто удручающими требованиями и проблемами, вызванными жизненными изменениями, большими и малыми, или просто повседневной жизнью, и адаптироваться к ним. Известно, что в свободное время доктор Хаддад накладывает плотную басовую партию на классические рок-мелодии, которые некоторые (ошибочно) охарактеризовали как слишком громкие.

    Колин Чан, Массачусетс
    Стажер-консультант

    Ализа Спрух-Файнер
    Консультация внештатного

    .